Wniosek o zarejestrowanie dziennika budowy

………………......................................
(miejscowość i data)
………………………………………….
…………………………………………..
…………………………………………..
(imię i nazwisko inwestora lub nazwa
oraz adres)
STAROSTA PSZCZYŃSKI
WYDZIAŁ ARCHITEKTURY I BUDOWNICTWA
WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE DZIENNIKA BUDOWY
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane występuję o zarejestrowanie
dziennika budowy tom……………. na podstawie:
decyzji o pozwoleniu na budowę / rozbiórkę/ zgłoszenia budowy obiektów lub robót budowlanych*
Nr .....................………………………………………… z dnia ..........................…..
(wpisać znak sprawy)
obejmującej:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i rodzaj zamierzenia budowlanego zgodnie z pozwoleniem na budowę lub zgłoszeniem)
...................................................................................................................................................................…..…
………………………………………………………………………………………………………………………………
(adres inwestycji)
Do wniosku dołączam*:
1. Kserokopię decyzji o pozwoleniu na budowę lub kserokopię zgłoszenia budowy obiektów lub robót
budowlanych,
2. Dziennik budowy do zarejestrowania (bez wpisów),
………………………………...........................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)
*niepotrzebne skreślić
Dz. bud. zarejestrowano w dniu ……………………