Wykaz zrealizowanych zamówień Opis przedmiotu zamówienia z

...........................................
pieczęć firmowa Wykonawcy
Załącznik nr 6
Wykaz zrealizowanych zamówień
Nazwa wykonawcy ..................................................................................................................
Adres wykonawcy
..................................................................................................................
telefon .................................................................. fax .............................................................
NIP ............................................................... REGON ..............................................................
Opis przedmiotu zamówienia z
uwzględnieniem rodzaju zamówienia
Wartość
przedmiotu
zamówienia
Okres
realizacji
Nazwa
zamawiającego
(adres i telefon)
1
2
3
4
W tabeli prosimy zamieścić jedynie zrealizowane zamówienia odpowiadające swoim rodzajem i wartością
niniejszemu zamówieniu.
..................................................................,dn. .........................
miejscowość
.................................................................................................
podpis i pieczęć osoby (ób) uprawnionej (ych) do reprezentowania wykonawcy