osobiste oświadczenie majątkowe osoby fizycznej

Załącznik nr 1AM do Instrukcji MEDYK
OSOBISTE OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE OSOBY FIZYCZNEJ
(DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH, WSPÓLNIKÓW SPÓŁEK CYWILNYCH ORAZ JAWNYCH)
Imię i nazwisko
Nr PESEL
Miasto
Kod
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
–
POSIADANE NIERUCHOMOŚCI
Rodzaj
Adres
Właściciel
Wartość rynkowa
Łączna kwota obciążeń
POSIADANE POJAZDY
Marka
Rok produkcji
Wartość
INNY POSIADANY MAJĄTEK
Rodzaj
Wartość
ŹRÓDŁA PRZYCHODÓW (za ostatni rok)
Wynagrodzenie
(średniomiesięczne)
Dywidendy z udziałów
w innych firmach
Przychód z nieruchomości
Inne przychody
POŻYCZKI / KREDYTY NIE ZWIĄZANE Z PROWADZONĄ DZIAŁALNOŚCIA GOSPODARCZĄ
Nazwa i adres pożyczkodawcy
Kwota
Rodzaj Kredytu
Okres (od-do)
Kwota pozostała
do spłaty
Zabezpieczenie
ZOBOWIĄZANIA
Wobec budżetu
Inne
INFORMACJE FINANSOWO KSIĘGOWE – DLA KLIENTÓW PROWADZĄCYCH UPROSZCZONĄ KSIĘGOWOŚCI (w tys. PLN)
Lokaty bankowe
Środki pieniężne
Dane na dzień:
PODPIS(Y) WNIOSKODAWCY(ÓW)
1. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w osobistym oświadczeniu finansowym są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i zostały złożone
w świadomości, że ich ewentualna niezgodność ze stanem rzeczywistym może zostać potraktowana jako zamiar wyłudzenia środków finansowych,
w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.
2. Jednocześnie oświadczam, że ww. majątek stanowi* / nie stanowi* wspólność majątkową z moim współmałżonkiem, tj.
(imię i nazwisko)
Miejscowość i data
Podpis osoby składającej oświadczenie
* niepotrzebne skreślić – w przypadku skreślenia „stanowi” wymagane jest przedłożenie aktu notarialnego;
w przypadku skreślenia „nie stanowi” wymagany jest podpis i parafy współmałżonka na oświadczeniu.
1/1
1/1