Tarnów, dnia (imię i nazwisko osoby składającej wniosek adres

Tarnów, dnia
(imię i nazwisko osoby składającej wniosek
adres zamieszkania, numer telefonu)
Pani Prezes
Sądu Okręgowego
w Tarnowie
Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie pomocy w uzyskaniu alimentów dla :
1
2
3
4
(imię i nazwisko osoby /dzieci/ uprawnionej do alimentów, data urodzenia)
od
(imię i nazwisko dłużnika , oraz pełny adres zamieszkania dłużnika za granicą)
W załączeniu składam wniosek alimentacyjny wraz z załącznikami, przygotowany zgodnie
z wymogami Rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009. W sprawie jurysdykcji, prawa właściwego,
uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych
(Dz.U.L 131 z 18.05.2011r. s.26.
(czytelny podpis)