czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

Vol. 5/2006 Nr 1(14)
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Gospodarka wapniowa. Regulacja gospodarki wapniowej
Calcium balance. Regulatory mechanisms of calcium homeostasis
Witold Kołłątaj, Leszek Szewczyk
Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej AM w Lublinie
Adres do korespondencji:
Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej AM w Lublinie, ul. Chodźki 2, 20-093 Lublin, tel. +4881-7185440,
e-mail: [email protected]
Słowa kluczowe: wapń, kalcemia, regulacja, dieta
Key words: Calcium, calcaemia, regulatory mechanisms, diet
STRESZCZENIE/
STRESZCZENIE/ABSTRACT
W niniejszym artykule przedstawiono aktualne poglądy dotyczące mechanizmów regulacyjnych gospodarki wapniowej
organizmu. Szczególną uwagę zwrócono na czynniki wpływające na stan bilansu wapniowego, omówiono rolę diety w
jej utrzymaniu oraz opisano czynniki wpływające na adekwatność podaży wapnia.
Endokrynol. Ped., 5/2006;1(14):49-55
This article presents some current informations concerning mechanisms of calcium balance in human beings. The
special attention is paid to factors having the influence on the body calcium balance. We present the role of dietary
calcium intake in the process of calcium homeostasis and the factors modifying intestinal calcium absorption.
Pediatr. Endocrinol., 5/2006;1(14):49-55
Wstęp
Mimo iż masa wapnia ustrojowego w organizmie człowieka stanowi zaledwie 2% masy ciała,
jego rola biologiczna jest nie do przecenienia. To,
iż wapń jest istotnym składnikiem kości, uczestniczy w procesach odpornościowych i regeneracyjnych, bierze udział w mechanizmie krzepnięcia
krwi, zapłodnienia, skurczu mięsni gładkich i prążkowanych, a także jest aktywatorem enzymów wewnątrzkomórkowych i pełni rolę międzykomórkowego przekaźnika sygnału [1] sprawia, iż jest jednym z najistotniejszych składników organizmu
ludzkiego. Utrzymanie fizjologicznego stanu goVol. 5/2006, Nr 1(14)
spodarki wapniowo-fosforanowej staje się dla człowieka warunkiem zachowania zdrowia i życia.
Regulacja gospodarki
wapniowo-fosforanowej
Gospodarka wapniowo-fosforanowa podlega złożonej regulacji, w której biorą udział zarówno hormony kalciotropowe, jak i inne mediatory bezpośrednio lub pośrednio wpływające na metabolizm tkanki
kostnej i stan gospodarki kwasowo-zasadowej.
Do grupy hormonów kalciotropowych zalicza się:
PTH, kalcytoninę, 25 (OH) D3, 1α,25 (OH)2 D3,
1α,24,25 (OH)3 D3 ,24,25 (OH)2 D3.
49
Praca przeglądowa
Endokrynol. Ped., 5/2006;1(14):49-55
Parathormon wydzielany jest pulsacyjnie, ma
krótki okres półtrwania (kilka–kilkanaście minut),
działa poprzez receptory błonowe (związane z białkiem G) i wywiera bardzo szybki efekt regulacyjny (zwiększanie kalcemii). Metabolity witaminy D
działają przez receptory jądrowe (są regulatorami
ekspresji genów) [3], działają długo i powoli. Odpowiedzialne są za stosunkowo powolne (efekt po
kilku godzinach), ale długie, „toniczne’ podwyższanie kalcemii (tab. I).
Wiele danych wskazuje na to, iż kalcytonina,
w warunkach fizjologicznych wywiera niewielki wpływ na gospodarkę wapniowo-fosforanową,
a szeroko opisywane jej właściwości kalciotropowe pojawiają się dopiero przy zastosowaniu dawek
leczniczych (wielokrotnie wyższych aniżeli fizjolo-
giczne), stąd niektórzy autorzy są zdania, iż nie powinna być ona zaliczana do grupy hormonów kalciotropowych [6, 7]. Z uwagi na małą aktywność
biologiczną nazywana bywa także „hormonem
szczątkowym” [8]. Zdecydowanie silniejsze i bardziej długotrwałe działanie mają niektóre kalcytoniny zwierzęce, w tym łososiowa.
Oprócz wymienionych hormonów kalciotropowych do czynników wpływających na przebudowę
kośćca, a pośrednio na retencję lub uwalnianie wapnia należy szeroka grupa substancji z grupy: hormonów, jonów, lokalnych mediatorów, czynników zaangażowanych w procesy odpornościowe i witamin
[9–16]. Wśród nich znajdują się:
a) substancje sprzyjające retencji wapnia w tkance kostnej: androgeny, estrogeny, fluorki, fosforany,
Tabela I. Okresy półtrwania (T0,5) hormonów oraz leków o działaniu kalciotropowym [4, 5]
Table I. Half-life periods of hormones and medicines with calcitropic activity
Hormon
Okres półtrwania we krwi
1,25 (OH)2 D
3–6 godzin
1α OH D
24–36 godzin
24,25 (OH)2D
15–40 dni
25 OH D
16[4] (10–20) dni
Kalcytonina łososiowa
80 minut
Kalcytonina ludzka
kilka minut
PTH
< 20 minut
Witamina D3
kilka (4–5) dni
Tabela II. Udział hormonów kalciotropowych w regulacji stanu gospodarki wapniowo-fosforanowej [9]
Table II. Calcitropic hormones invilvement in regulation of calcium and phosphorys metabolism
Hormon
Wchłanianie
z przewodu
pokarmowego
Stężenie w surowicy
Mobilizacja z kości
Wchłanianie zwrotne
w nerkach
Ca
P04
Mg
Ca
PO4
Mg
Ca
PO4
Mg
Ca
PO4
Mg
PTH
↑
↓
↑
0
0↑?
↑
↑
↑
↑
↑
↓
↑
Kalcytonina �
↓
↓
↓
↑
0
0
↓
↓
×
↓
↓
↓
25(OH) D3
↑
↑
↓
�↑
�↑
×
↑
↑
↑
0 ↑?
0 ↑?
0
1α,25(OH)2D3
↑
↑
↓
↑
↑
↑
�↑
�↑
�↑
↑
↑F
↓
24,25 (OH)2D3
↑
×
×
↑
↑
×
×
×
×
×
×
×
1α,24,25(OH)3 D3
↑
0
0
↑
×
×
0
0
0
0
0
0
Oznaczenia: � – tylko przy dużych stężeniach hormonu, F – tylko przy fizjologicznych stężeniach hormonu, ↑ – zwiększa,
↓ – zmniejsza, 0 – brak udowodnionego bezpośredniego działania, × – brak danych w piśmiennictwie, ? – sprzeczne dane
w piśmiennictwie
50
Kołłątaj W. i inni – Gospodarka wapniowa. Regulacja gospodarki wapniowej
hormon wzrostu (somatotropina, hGH), hormony
tarczycy – T3 (T4) –fizjologiczne stężenia, interleukina IL-6, interferon gamma (INF-γ), insulina, insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF-1, IGH-1), jony
HCO3-, jony OH-, jony miedzi i strontu, kortykosterydy (stężenia fizjologiczne), niesterydowe leki
przeciwzapalne (wpływ m.in. na produkcje prostaglandyn), prostaglandyna PGE2 (małe stężenia), pirofosforany, progesteron i transformujący czynnik
wzrostu beta (TGF β),
b) substancje sprzyjające resorpcji Ca z tkanki kostnej lub upośledzeniu mineralizacji:
białko pokrewne parathormonowi (PTHrP), czynnik martwicy nowotworów (TNF), naskórkowy
czynnik wzrostowy (EGF), endotoksyny, heparyna,
interleukina IL-1, jony glinu, jony H+, jony magnezu i potasu, kortykosterydy (duże niefizjologiczne
stężenia), leukotrieny (LT), prostaglandyna PGE2
(duże stężenia), trombina, transformujący czynnik
wzrostu alfa (TGF α) i witamina A.
Na stan gospodarki wapniowo-fosforanowej
może wpływać wiele leków, w tym: 1. Leki wpływające na metabolizm tkanki kostnej: androgeny,
bisfosfoniany, estrogeny, fluorki, hormony tarczycy,
hormon wzrostu, kalcytonina, kolchicyna, kortykosterydy, mitramycyna, witamina A, witamina D3,
aktywne metabolity witaminy D, 1α-hydroksykalcyferol i związki galu. 2. Leki wpływające na metabolizm witaminy D (np. niektóre leki przeciwpadaczkowe). 3. Leki wpływające na stan gospodarki
kwasowo-zasadowej (np. leki alkalizujące, leki zakwaszające, np. chlorek amonu i niektóre leki przeciwpadaczkowe, w tym acetazolamide i topiramate, leki modyfikujące czynność ośrodka oddechowego, a przez to sprzyjające kwasicy lub alkalozie
oddechowej). 4. Leki wpływające na czynność cewek nerkowych (diuretyki tiazydowe i nietiazydowe, leki wywołujące osmotyczną diurezę i niektóre
antybiotyki predysponujące do tubulopatii). 5. Leki
oddziałujące na stan śluzówki jelita i proces jelitowego wchłaniania wapnia (cytostatyki, fosforany stosowane doustnie, leki żółciopędne i preparaty magnezu). 6. Leki wpływające na proporcje wapnia zjonizowanego i niezjonizowanego w surowicy
krwi (albuminy, cytryniany i leki chelatujące).
Bilans wapniowy
Pojęcie bilans wapniowy organizmu obejmuje:
1) podaż wapnia, 2) utratę wapnia, 3) retencję wapnia w organizmie.
Ad 1. Podaż wapnia
Zapotrzebowanie na wapń. Zapotrzebowania na
wapń zmienia się wraz z wiekiem. W okresie rozwoju i wzrastania podaż wapnia powinna umożliwić uzyskanie dodatniego bilansu wapniowego, a
w okresie po 22–30 roku życia – bilansu zrównoważonego (wyjątek okres ciąży i karmienia, kiedy podaż Ca powinna przekraczać potrzeby wynikające z pokrycia bieżących potrzeb ustrojowych).
Z uwagi na duże różnice osobnicze we wchłanianiu
wapnia, niekiedy obecność przewlekłych schorzeń
i konieczność przewlekłego stosowania leków mających wpływ na wchłanianie wapnia, a także osobniczo zmienne nawyki żywieniowe wiążące się niekiedy z dużą podażą pokarmów bogatych w fosforany i fityniany utrudniające wchłanianie wapnia,
dane dotyczące zapotrzebowania na wapń w pokarmach, aczkolwiek aprobowane przez wiele autorytetów naukowych, muszą być traktowane jako bardzo przybliżone. Cytowane w piśmiennictwie wartości minimalnego zapotrzebowania na wapń obecny w pokarmach zawierają się w granicach 20–72
mg/kg c.c./dobę – zależnie od wieku (tab. III).
Zawartość wapnia w diecie. Obecne preferencje
dietetyczne, bazujące na pokarmach wysokoenergetycznych, bogatotłuszczowych i bogatowęglowoda-
Tabela III. Minimalne zapotrzebowanie na wapń u dzieci i młodzieży
Table III. Minimal calcium requirements in children and adolescents
Zapotrzebowanie na Ca
[mg/kg c.c./dobę]
Zapotrzebowanie na Ca
[mg/dobę]
40[17] (50)[18], (50–60)[19], (66–72) [18]
400[21]–600[2]
6 m.ż.–3 r.ż.
50–55[17], (51–53) [20]
800[21] –1000[2, 22]
4 r.ż.–9 r.ż.
30–50[2]
800[2, 21,22]
10–12
30–36[2,23]
1200[2, 22] 1200–1500[21]
13–15
20–25[2, 23]
1200[2, 22] 1200–1500[21]
Wiek dziecka
0–6 m.ż.
51
Praca przeglądowa
nowych (tak zwane fast foods typu: chipsy, zapiekanki, hot-dogi, etc.), sprzyjają zakłóceniu bilansu
wapniowego (tendencja do ujemnego bilansu wapniowego). Wiele z typowych jadłospisów uwzględniających mody żywieniowe (częstokroć lansowane przez reklamy) nie uwzględnia wystarczającej,
pokrywające potrzeby fizjologiczne, podaży pokarmów bogatych w wapń (tab. IV, V).
Dla porównania warto wymienić pokarmy tradycyjnie uważane za szczególnie bogate w wapń
(tab. V).
Wchłanianie wapnia ze światła jelita (biodostępność) może wahać się w szerokich granicach 5–80% [25] (rzadko przekracza 65%)
i wynosi średnio około 20% [26]–33%–40%
[15] jonów Ca++ przyjmowanych z pokarmami.
Wchłanianie zależy od: rodzaju pokarmu: najniższy
odsetek w odniesieniu do wapnia zawartego w nie-
Endokrynol. Ped., 5/2006;1(14):49-55
których pokarmach roślinnych – 2% wapnia obecnego w szpinaku [27], najwyższy w odniesieniu do
węglanu wapnia lub wapnia obecnego w mleku kobiecym; oraz od wieku (na przykład dla fosforanu
trójwapniowego odsetek jelitowej resorpcji wynosi 40% u dzieci i młodych dorosłych, a zmniejsza
się do 25% u pacjentów w podeszłym wieku [28]).
Ilość wapnia pochodzenia pokarmowego jest zwykle niewielka, a dodatkowo wyraźnie obniża się
w zespołach złego wchłaniania (często są one nierozpoznawane, zwłaszcza wtedy, gdy nie towarzyszą im objawy dyspeptyczne), w których biodostępność wapnia często dramatycznie spada.
Paradoksem jest, iż diety ludzi ubogich (w dużej mierze oparte na serach i mleku) są bliższe korzystniejszemu bilansowi wapniowemu niż diety ludzi zamożniejszych, a ulegających wszechobecnym
reklamom radiowym i telewizyjnym (chipsy, bato-
Tabela IV. Pokarmy dostarczające dużych ilości wapnia [24]
Table IV. Food of abundant calcium supply
Pokarmy
Zawartość Ca [mg/100 g
Sery żółte
703–972
Sery topione
367–492
Zupa mleczna z kaszą manną lub ryżem
411–480
Barszcz biały
417
Makowiec
350
Zupy warzywne
200–430
Konserwy rybne: szprotki lub sardynki
239–354
Czekolada
239–253
Zupa pieczarkowa
ok. 250
Soja
227
Jogurty owocowe
ok. 200
Tabela V. Zawartość wapnia w pokarmach powszechnie uważanych za „bogate w wapń” [24]
Table V. Calcium content in food commouly considered as calcium-rich
Pokarmy
Kefiry
Mleko krowie pełne lub odtłuszczone
Maślanka
Zawartość Ca [mg/100 g
120
ok. 118–120
108
Serki homogenizowane
ok. 100
Sery twarogowe
90–100
52
Kołłątaj W. i inni – Gospodarka wapniowa. Regulacja gospodarki wapniowej
niki, chrupki, woda filtrowana pozbawiona jonów
wapniowych, gazowane napoje bogate w fosforany blokujące wchłanianie wapnia). Dokładne analizy żywienia współczesnego pokolenia skłaniają
niektórych wręcz do twierdzeń, iż dieta większości
Polaków nie pokrywa nawet 50% zapotrzebowania
na wapń pokarmowy [22]. Dlatego należy brać pod
uwagę fakt, iż diety tych ludzi (pozornie zdrowych,
często bez żadnych dolegliwości) wymagają umiejętnego wsparcia farmakologicznymi preparatami
Ca (umiejętnego, to jest adekwatnego do potrzeb, a
nie powodującego nadmiernego wzrostu kalciurii i
zwiększenia ryzyka kamicy wapniowej układu moczowego).
Interakcje preparatów wapnia i innych leków
oraz pokarmów. Właściwe planowanie diety powinno uwzględniać fakt, iż niektóre pokarmy lub
stosowane leki mogą w istotny sposób wpływać
na wchłaniania wapnia pokarmowego, a przez to
sprzyjać niewyrównaniu bilansu wapniowego, pomimo teoretycznie prawidłowej podaży tego pierwiastka. • Wchłanianie wapnia utrudniają następujące składniki pokarmowe oraz leki: bisfosfoniany,
fityniany (produkty mączne i zbożowe, nasiona roślin oleistych), fosforany (CocaCola, PepsiCola,
nasiona roślin strączkowych, produkty zbożowe),
glikosterydy – wpływ na syntezę Ca-BP (calcium
binding protein), fluorochinolony i inne sole fluorowe, leki przyspieszające pasaż w obrębie jelita cienkiego, leki powodujące dysbakteriozy i zespoły złego wchłaniania (niektóre antybiotyki), neomycyna,
sole magnezu, siarczany, szczawiany (botwina, buraki czerwone, czekolada, dynia, fasola, kakao, kapusta, kawa naturalna, mocna herbata, piwo, rabarbar, rzepa, seler, szczaw, szpinak, truskawki), tetracykliny, wodorowęglany i inne leki o pH >7,0 oraz
wolne kwasy tłuszczowe. • Wchłanianie wapnia
z przewodu pokarmowego ułatwiają: aminokwasy
zasadowe, kwas cytrynowy, laktoza i obecność substancji o niskim pH.
Ocena adekwatności podaży wapnia. Znajomość
norm żywieniowych, dokładne analizowanie stosowanej diety i uwzględnienie podaży leków wpływających na wchłaniania wapnia pozwalają tylko na orientacyjną ocenę adekwatności (w stosunku do potrzeb) podaży wapnia. W przypadku konkretnych pacjentów wielką niewiadomą jest rzeczywista masa spożywanych pokarmów (pacjenci podają tylko przybliżone ilości przyjmowanych produktów), duża zmienność zawartości i biodostępności wapnia w produktach pochodzących od różnych
producentów (mleko pełnotłuste i mleko o tzw.
„0% zawartości tłuszczu” lub różne gatunki serów
będą zawierały wapń o różnej biodostępności; twarożek pochodzący od różnych producentów może
zawierać różne ilości Ca, mleko pochodzące od
różnych ras krów może mieć inny skład chemiczny, zaś różne napoje wypijane podczas przyjmowania posiłków mogą modyfikować wchłanianie spożytego wapnia). Ostateczna weryfikacja prawidłowego składu diety możliwa jest, w zasadzie, tylko na podstawie dłuższej obserwacji pacjenta i oceny wyników ponawianych badań kalcemii, kalciurii
i badań densytometrycznych (szacowanie tendencji wzrostu wartości BMD (bone mineral density),
BMC (bone mineral content), a zwłaszcza Total
BMD i Total BMC (BMCTB)).
Ad. 2. Wydalanie wapnia
W ocenie bilansu wapniowego należy uwzględnić wydalanie lub wydzielanie wapnia różnymi drogami:
Wydalanie drogą nerek. W warunkach fizjologicznych wydalanie tą drogą zwykle mieści się
w granicach 1–4 mg/kg c.ciała/dobę u dzieci i do
400 mg/dobę u dorosłych (wg niektórych autorów do 250 mg u kobiet i 300 mg u mężczyzn
[29]) pozostających na diecie normowapniowej
(podaż wapnia zgodna z zaleceniami dietetycznymi uwzględniającymi wiek i płeć pacjenta). W warunkach ujemnego bilansu wapniowego wydalanie
może ulec znacznemu ograniczeniu, nawet do poniżej 0,1 mg/kg c.ciała/dobę. W przypadku niektórych schorzeń (tubulopatie, schorzenia prowadzące
do hiperkalcemii) lub w razie stosowania diety wysokowapniowej lub nietiazydowych leków moczopędnych, np. furosemidu, a także w razie zwiększonego spożycia soli wydalanie wapnia drogą nerek
wzrasta [30]. W skrajnych wypadkach może znacznie przekraczać 2000 mg/dobę.
Wydalanie i wydzielanie do światła przewodu
pokarmowego. W warunkach fizjologicznych nie
przekracza ono około 130 mg u dorosłych (u zdrowych dzieci – znacznie mniej). Jest to wapń obecny
w sokach trawiennych, niezresorbowany w górnym
odcinku jelita cienkiego.
Utrata wraz z potem. Utrata wapnia drogą gruczołów potowych jest stosunkowo niewielka i w naszych warunkach klimatycznych (wyjątek: gorące lato, praca w warunkach wysokiej temperatury)
może być pominięta w ocenie bilansu wapniowego.
Utrata w trakcie laktacji. Utrata wapnia będąca
następstwem laktacji może stanowić znaczne obciążenie bilansu wapniowego. Ocenia się, iż prawidło53
Praca przeglądowa
wa laktacja może wiązać się z koniecznością utraty
około 300–400 mg Ca++/litr pokarmu.
Ad 3. Retencja wapnia w organizmie
W ocenie stanu gospodarki wapniowej i bilansu wapniowego należy uwzględnić fakt, iż znaczne ilości wapnia są gromadzone w tkance kostnej,
z czego zdecydowana większość jako wapń trudnobądź praktycznie niewymienialny. W warunkach fizjologicznych tempo inkorporacji wapnia do tkanki kostnej stanowi duże obciążenie dla bilansu wapniowego. Analizując wyniki badań densytometrycznych (fizjologiczna zmiana BMCTB – bone mineral
content of total body), wynosić ono może u dzieci w wieku poniemowlęcym od 350 mg/dobę (4–5
r.ż.) do prawie 870–890 mg/dobę w okresie pokwitania (chłopcy w wieku 13–16 lat) [31], zmniejszając się do około 300 mg/dobę po okresie pokwitania [31]. Tempo to w pewnych warunkach chorobowych (np. zespół głodnych kości, alkaloza, niedoczynność przytarczyc) lub podczas stosowania
niektórych leków (alkalizacja, kalcytonina, sterydy
anaboliczne) może ulec istotnemu zwiększeniu.
Podsumowanie
Prawidłowe zrozumienie zasad rządzących gospodarką wapniową oraz poznanie roli wapnia
Endokrynol. Ped., 5/2006;1(14):49-55
w organizmie daje większą motywację do bardziej
wnikliwego analizowania zarówno wyników badań
laboratoryjnych, jak i danych z wywiadu (nawyki dietetyczne, stosowane leczenie, współistniejące schorzenia), a to może ułatwić wcześniejsze rozpoznanie zaburzeń gospodarki wapniowej. Potrzeba wnikliwego analizowania stanu gospodarki wapniowej jest o tyle istotna, że zaburzenia bilansu Ca
zwykle długo przebiegają bezobjawowo, a nawet
istotne zakłócenia składu elektrolitowego krwi nie
zawsze muszą manifestować się łatwymi do zinterpretowania objawami klinicznymi. Niejednokrotnie
zarówno hipokalcemia, jak i hiperkalcemie przybierają maski innych schorzeń (postaci z dominującymi bólami kostnymi, postać rzekomowrzowdowa czy nerkowa hiperkalcemii oraz przypadki imitujące padaczkę, astmę oskrzelową, zapalenie węzłów chłonnych krezkowych, niewydolność wieńcową, zapalenia krtani, objawy sugerujące nerwice
u pacjentów z hipokalcemią) [32]. W takich przypadkach rutynowa analiza biochemiczna bez oznaczenia kalcemii i kalciurii oraz bez zebrania dokładnego wywiadu związanego z nawykami żywieniowymi, przebytymi schorzeniami i przyjmowanymi
przewlekle lekami może znacznie opóźnić rozpoznanie i (oczywiście) leczenie oraz skłonić lekarza
do terapii nieistniejących schorzeń.
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1]
Kołłątaj W., Szewczyk L.: Gospodarka wapniowa – rola wapnia w organizmie ludzkim. Endokrynologia Pediatryczna,
2006 – praca przyjęta do druku.
[2] Szotowa W.: Zalecane normy spożycia składników pokarmowych. [w:] Red. Kopczyńska-Sikorska J., Normy w pediatrii.
PZWL, Warszawa 1996.
[3] Łukaszewicz J., Kłocińska K., Lorenc R.: Receptor witaminy D. [w:] Red. Pronicka E., Lorenc R., Metabolizm wapniowo-fosforanowy. Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka. Warszawa 1998, 72–81.
[4] Ślugaj I. et al.: Pharmindex – kompendium leków. CMP United Business Media, Warszawa 2004.
[5] Kokot F.: Hormony przemiany wapniowo-fosforanowej. [w:] Red. Pawlikowski M., Leczenie hormonami i pochodnymi hormonów. PZWL, Warszawa 1996, 266–284.
[6] Schneider P. et. al.: Effect of calcitonin deficiency on bone density and bone turnover in totally thyroidectomized patients. J.
Endocrinol. Invest., 1991:14, 935–942.
[7] Luster C. et al.: Long term excess of endogenous calcitonin in patients with medullary thyroid carcinoma does not alter bone
mineral density. Endocrinology, 1992:134, 141–147.
[8] Stock J.L.: Leczenie farmakologiczne. [w:] Clifford J.R.: Osteoporoza. Zasady rozpoznawania i leczenia. Springer PWN, Warszawa 1998, 198–215.
[9] Kołłątaj W.: Witamina D3 prawda i mity. Medicus, 1997:1, 11–13.
[10] Badurski J.: Struktura, funkcja i metabolizm kości. [w:] Badurski J., Sawicki A., Boczoń St.: Osteoporoza. Osteoprint, Białystok 1994, 11–43.
[11] Galus K.: Inne czynniki hamujące resorpcję: [w:] Galus K.: Choroby metaboliczne kości. Med. Tour Press International, Warszawa 1994, 98–100.
[12] Galus K.: Udział hormonów w przemianie i przebudowie tkanki kostnej. [w:] Galus K.: Choroby metaboliczne kości. Med. Tour
Press International, Warszawa 1994, 70–97.
54
Kołłątaj W. i inni – Gospodarka wapniowa. Regulacja gospodarki wapniowej
[13] Galus K.: Inne czynniki nasilające resorpcję. [w:] Galus K., Choroby metaboliczne kości. Med Tour Press International, Warszawa 1994, 101–103.
[14] Galus K.: Wpływ niektórych jonów i pierwiastków na resorpcję i tworzenia tkanki kosntej. [w:] Galus K.: Choroby metaboliczne kości. Med. Tour Press International, Warszawa 1994, 104–109.
[15] Kokot F.: Przemiana wapnia [w:] Kokot Fr.: Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w stanach fizjologii i patologii. PZWL, Warszawa 1998, 126–152.
[16] Parfitt A.M.: Hormonal Influences on Bone Remodeling and Bone Loss: Application to the Management of Primary Hyperparathyroidism. Ann. Intern. Med., 1996:125(5), 413–415.
[17] Bittner K.: Zarys fizjologii i zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej. [w:] Red. Walczak M., Zarys pediatrii, T. I . PZWL,
Warszawa 1991, 343–358.
[18] Pronicka E.: Zaburzenia przemiany wapniowo-fosforanowej. [w:] Red. Romer E., Zaburzenia hormonalne u dzieci i młodzieży. Omnitech Press, Warszawa 1994, 365–373.
[19] Górnicki B.: Żywienie dziecka. Składniki mineralne. [w:] Górnicki B.: Pediatria, T. I. PZWL, Warszawa 1985, 325–331.
[20] Szotowa W.: Żywienie dzieci zdrowych. [w:] Red. Kopczyńska-Sikorska J., Biologiczne układy odniesienia. PZWL, Warszawa 1985, 180–201.
[21] Cichy W., Rosińska A.: Żywienie a osteoporoza u dzieci: przykład na integrację medycyny. Terapia, 2005:162 (2), 12–15.
[22] Korczyk P., Kłocińska K.: Sole wapnia. [w:] Red. Lorenc R. S., Warenik-Szymankiewicz., Leczenie osteoporozy. Osteoforum,
Warszawa 1999, 97–116.
[23] Anderson J.B.: Rola wapnia, fosforu i wielkocząsteczkowych substancji odżywczych w utrzymaniu prawidłowego stanu
kośćca. [w:] Clifford J.R.: Osteoporoza. Zasady rozpoznawania i leczenia. Springer PWN, Warszawa 1998, 28–41.
[24] Kołłątaj W.: Praktyczne aspekty stosowania witaminy D3 w profilaktyce krzywicy u dzieci – cz 2. Medicus, 1997:5, 13–16.
[25] Dawidson-Hugens B.: Calcium and vitamin D nutritional needs of elderly women. Am. J. Clin. Nutr., 1996:(7), supl., 11658–
11678.
[26] Lorenc R.S.: Metabolizm wapnia w układzie kostnym. Pol. Tyg. Lek., 1995:44–47: 48–52.
[27] Marcus R.: Podstawowe znaczenie wapnia w leczeniu i zapobieganiu osteoporozie. [w:] Clifford J.R.: Osteoporoza. Zasady
rozpoznawania i leczenia., Springer PWN, Warszawa 1998, 171–180.
[28] Heaney R.P.: Availability of calcium from various sources: bone. Clinical and Biochemical News and Reviews, 1990:7,
54–56.
[29] Myśliwiec M.: Choroby tkanki śródmiąższowej nerek. [w:] Red. Hruby Z., Nefrologia praktyczna. PZWL, Warszawa 2001,
123–144.
[30] Konopielko Z.: Udział hiperkalciurii w rozwoju kamicy układu moczowego. [w:] Jung A.: Profilaktyka i leczenie kamicy układu
moczowego u dzieci. AGAMA s.c., Warszawa 1995, 15–19.
[31] Sluis van der I., Ridder de M., Boot A. et al: Reference data for bone density and body composition measured with dual energy X-ray absorptiometry in Caucasian children and young adults. [in:] Sluis van der I. Children’s Bone Health. Thesis Eramus
University, Rotterdam 2002, 63–74.
[32] Kołłątaj W., Szewczyk L.: Hipokalcemia w praktyce pediatrycznej. Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego, 2006 – praca przyjęta do druku.
55