miesięczne rozliczenie zakupu i zużycia paliwa

Załącznik nr 2 do Regulamin uŜytkowania
samochodów słuŜbowych Urzędu Miasta
Kędzierzyn -Koźle
Miesięczne rozliczenie zakupu i zuŜycia paliwa
Pojazd
za m-c …………………20…r.
Lp.
Marka
Data
Nr rejestracyjny
Dowód zakupu
Nr kwitu
Karta drogowa
z dnia…….
Etylina
Nazwisko i imię kierowcy
Zakup paliwa w litrach
Olej
Olej
napędowy silnikowy
Pozostałość z poprzedniego m-ca
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Razem zakup
zwroty
Pozostałość na dzień ……….. 20….r.
Faktyczne zuŜycie
Licznik
sprawny/niesprawny
Stan licznika
początkowy
ZuŜycie paliwa w litrach
Wg norm
Rzeczywiste
ilość
na
ilość
na
litrów
100 km
litrów
100 km
Przebieg
końcowy
RóŜnica
oszczędności
przekroczenie
normy
Stawka
w zł na litr
Wartość
w zł
……………………………………..
podpis kierowcy
Kędzierzyn-Koźle, dnia…………20..…r.
Sprawdził ……………………………………..
podpis osoby upowaŜnionej