Wydział Ochrony Środowiska i Zagospodarowania

BZI.IOP.6122.
.2016.MB
Bogatynia, dnia………………………….
Wydział Ochrony Środowiska i Zagospodarowania Przestrzennego
Urzędu Miasta i Gminy w Bogatyni
w ramach opieki nad zwierzętami bezdomnymi z terenu Gminy Bogatynia na
podstawie art. 11.1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2013 r. poz. 856)
oraz zadania w budżecie na 2016 rok pn.” Dokarmianie zwierząt bezdomnych”.
Zaświadczenie
Niniejszym zaświadcza się, że Pan/i …………………………………………………………………………………….
legitymujący/a się dowodem osobistym serii …………...… o numerze ………………………..……,
zamieszkały/a w ………………………………..…… przy ul. ……………………………………………………….……
zobowiązał/a się do dokarmiania wolno żyjących kotów.
Miejsce bytowania kotów: ……………………………………………………………………………………………………..
Liczba kotów potrzebujących pokarmu: ……………………………………………………………………………….
Ilość wydanej karmy:

.......................................... kg,

puszek pokarmu mokrego (waga 400 g w puszce) – ...... szt,

puszek pokarmu mokrego (waga 200 g w puszce) - ........ szt.
Data i podpis zainteresowanego
..................................................
Podpis przedstawiciela Wydziału Ochrony Środowiska
i Zagospodarowania Przestrzennego Urzędu Miasta i Gminy w Bogatyni
..................................................
W załączeniu: Klauzula o przetwarzaniu danych osobowych.
Sprawę prowadzi:
Wydział Ochrony Środowiska i Zagospodarowania Przestrzennego
ul. 1 Maja 29; 59-920 Bogatynia
Magdalena Biniasz
Inspektor ds. Ochrony Środowiska
i Zagospodarowania Przestrzennego
tel. 75 77 25 383
e-mail: [email protected]
POSIADAMY CERTYFIKOWANY PRZEZ PCBC S.A.
SYSTEM ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ – CERTYFIKAT NR 1418/3/2011