Wniosek o wydanie spersonalizowanej Karty Mazowieckiej

Wniosek o wydanie Karty Imiennej
Dane rejestracji /wypełnia pracownik KM/
Numer wniosku ……………..
Data utworzenia ………….…….
Miejsce odbioru Karty
☐ POK W-Wa Wschodnia
☐ POK Radom
☐ POK W-Wa Wileńska
☐ POK Żyrardów
☐ POK W-Wa Gdańska
☐ POK Grodziska Mazowiecki
☐POK W-Wa Śródmieście peron 1
☐ POK Sochaczew
☐ POK W-Wa Śródmieście peron 3
☐ POK Ciechanów
☐ POK Otwock
☐ POK Siedlce
Dane personalne /obowiązkowe/
Imię*
Nazwisko*
Aktualne
zdjęcie
35 x 45mm
PESEL/data urodzenia (w przypadku obcokrajowców)*
Dane kontaktowe /opcjonalnie/
Adres zamieszkania/kod pocztowy …………………………………………………………………………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail ………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Dodatkowe informacje
☐ Potwierdzam, że zapoznałem się z Polityką Prywatności Użytkownika Karty i akceptuję wszystkie jej postanowienia.*
☐ Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofertach handlowych Spółki „Koleje Mazowieckie – KM” sp. z o.o.
☐ Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Ogólnymi Warunkami wydawania i użytkowania Karty Mazowieckiej w okresie pilotażowym
i przyjmuję odpowiedzialność za ich przestrzeganie.*
W związku z obowiązkiem wynikającym z art.24 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jedn. z 2002 r. Nr
101, poz.926 ze zm.) zwanej dalej „Ustawą”, informujemy co następuje: dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania imiennej Karty
Mazowieckiej, umożliwienia identyfikacji właściciela spersonalizowanej Karty Mazowieckiej w razie wydania kolejnej nowej Karty
Mazowieckiej w przypadku jej utraty; dane dotyczące numeru Karty Mazowieckiej; daty i godziny sprzedaży oraz rodzaju biletu
zakodowanego na Karcie Mazowieckiej; numeru punktu zakupu biletu; godziny, daty oraz pociągu, w którym aktywowano Kartę
Mazowiecką; godziny i daty kontroli; zablokowanych Kart Mazowieckich, będą przetwarzane w celach windykacyjnych i reklamacyjnych.
Wszystkie dane będą przetwarzane przez okres 5 lat od momentu wygaśnięcia ostatniego kontraktu zakodowanego na Karcie
Mazowieckiej. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania w sytuacji określonej w art. 35
Ustawy. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże jest niezbędne do otrzymania spersonalizowanej Karty Mazowieckiej. Administratorem
danych osobowych jest Spółka „Koleje Mazowieckie – KM” sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Lubelskiej 26, 03-802 Warszawa.
Zapoznałem się z powyższym pouczeniem oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Wniosek wypełniony nieczytelnie lub nieprawidłowo nie będzie realizowany. Zdjęcie zostanie usunięte po wydaniu karty.
……………………………………………………..
….……………………………………………….……..
Data
Podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego
* pola obowiązkowe