dr janina łukaszewska formularz rejestracjyjny

DR JANINA
ŁUKASZEWSKA
FORMULARZ REJESTRACJYJNY
Proszę wypełnić na komputerze lub ręcznie drukowanymi literami, a następnie wysłać faxem
na nr 22 673 20 26 lub zeskanować i przesłać mailem [email protected]
(Termin składania zgłoszeń do 7.06.2013 r.)
1. Dane uczestnika:
Imię i nazwisko oraz tytuł naukowy ______________________________________________
Numer prawa wykonywania zawodu* ____________________________________________
Pełna nazwa placówki ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Adres placówki (ulica, kod pocztowy, miasto) _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Województwo: ___________________________ Telefon kontaktowy __________________
**E-mail ________________________________ Fax. _______________________________
* niezbędny do wydania zaświadczenia o uczestnictwie w Sympozjum i przyznania punktów edukacyjnych
**Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji o organizowanych konferencjach drogą elektroniczną. Zgody na wykorzystanie
adresu e-mail w celach promocyjno-informujących wymaga Ustawa z dnia 26.08.2002 r. o świadczeniu usług drogą
elektroniczną obowiązująca od dnia 10.03.2003
2. Dane do faktury
NIP placówki lub osoby prywatnej na której dane ma zostać wystawiona faktura
___________________________________________________________________________
Adres (jeśli inny niż w pkt.1)
Nabywca Faktury- Pełna nazwa placówki __________________________________________
___________________________________________________________________________
Ulica _________________________________
Numer domu/lokalu ________________
Miejscowość ________________________________________ Kod pocztowy ___________
Województwo: ________________________________________________
HORIBA ABX Sp. z o.o., Wał Miedzeszyński 598, 03-994 Warszawa
tel. +48 22 673 20 22, fax. +48 22 673 20 26
www.horiba-abx.com.pl
DR JANINA
ŁUKASZEWSKA
3. Koszt konferencji (brutto)
Opłata obejmuje uczestnictwo w wykładach, tłumaczenie wykładów na język polski,
catering, materiały konferencyjne, wydanie zaświadczenia o uczestnictwie w Sympozjum
Prosimy o zaznaczenie właściwej opcji
Zgłoszenia w I terminie do
31.03.2013 r.
Opłata normalna
Sesja
wykładowa
Członkowie PSLWMZ
Studenci (ksero
legitymacji studenckiej)
490 zł
440 zł
390 zł
Zgłoszenia w II terminie od
1.04.2013 r. do 15.05.2013 r.
Opłata normalna
Członkowie PSLWMZ
580 zł
500 zł
Zgłoszenia w III terminie od
16.05.2013 r. do 7.06.2013 r.
Opłata normalna
Członkowie PSLWMZ
Studenci (ksero
Studenci (ksero
450 zł
legitymacji studenckiej)
legitymacji studenckiej)
Warsztaty cytologiczne (opłata normalna)
Warsztaty cytologiczne dla członków PSLWMZ
650 zł
600 zł
600 zł
250 zł
200 zł
Seminarium
Warsztaty hematologiczne (opłata normalna)
Warsztaty hematologiczne dla członków PSLWMZ
Pakiet warsztaty plus wykłady dla członków PSLWMZ
300 zł
250 zł
850 zł
Pakiet
Pakiet warsztaty plus wykłady (opłata normalna)
Bankiet
Bankiet
Łącznie _________________________________________________________
HORIBA ABX Sp. z o.o., Wał Miedzeszyński 598, 03-994 Warszawa
tel. +48 22 673 20 22, fax. +48 22 673 20 26
www.horiba-abx.com.pl
950 zł
150 zł
DR JANINA
ŁUKASZEWSKA
4. Wpłaty
Podpisanie niniejszego formularza jest zgodą
w Sympozjum oraz zgodą na wystawienie faktury.
na
poniższe warunki
udziału
Opłatę za udział w Sympozjum należy wnieść na konto organizatora w terminie 7 dni
od daty wystawienia faktury.
5. Warunki rezygnacji z uczestnictwa w Sympozjum
Rezygnacja z uczestnictwa w konferencji musi zostać zgłoszona Organizatorowi w formie
pisemnej do dnia 1.05.2013 r.
Przy rezygnacji dokonanej w okresie od 1.05.2013 r. do 31.05.2013 r. uczestnik zostanie
obciążony 50% kosztami udziału w Sympozjum.
Odwołanie zgłoszenia po 1.06.2013 r., zobowiązuje uczestnika do pokrycia 100% kosztów
udziału w Sympozjum.
W przypadku braku możliwości wzięcia udziału w Sympozjum, rejestracja danego uczestnika
w dowolnym terminie może zostać przepisana na inną osobę. Wskazanie innej osoby na
miejsce uczestnika powinno być dokonane w formie pisemnej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym
formularzu przez HORIBA ABX Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, na potrzeby marketingu,
zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
_______________
Data
______________________________
Podpis uczestnika
HORIBA ABX Sp. z o.o., Wał Miedzeszyński 598, 03-994 Warszawa
tel. +48 22 673 20 22, fax. +48 22 673 20 26
www.horiba-abx.com.pl