Wniosek o zmianę warunków umowy albo pakietu umów
Transkrypt
Wniosek o zmianę warunków umowy albo pakietu umów
Wniosek o zmianę warunków umowy albo pakietu umów ubezpieczenia Polisy nr Dotyczy: Wniosku nr / Proponowany początek obowiązywania zmian (d-m-r) 0 1 DANE UBEZPIECZAJĄCEGO (PRACODAWCY) Pełna nazwa Pracodawcy Pieczątka Liczba aktualnie zatrudnionych Zmiana dotychczasowego zakresu ubezpieczenia dla umów: Imię i nazwisko Ubezpieczonego 1) Allianz Rodzina Dotychczasowy nr oferty/ nazwa wariantu i suma ub. Nowy nr oferty/nazwa wariantu i suma ub. 2) Nowy indeks o.w.u. – Allianz Rodzina Prestige 3) Allianz Rodzina Prestige 3) Allianz Rodzina Prestige 3) Allianz Rodzina Prestige 3) Allianz Rodzina Prestige 3) Allianz Rodzina Prestige 3) NNW Grupowe – zgodnie z załączonym formularzem NNW1 dotyczy ubezpieczenia Allianz Rodzisna Prestige Należy załączyć podpisaną przez Ubezpieczającego ofertę. Zgodnie z ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia na życie Allianz Rodzina Prestige, Allianz Życie może wymagać dostarczenia wszelkich dokumentów niezbędnych do oceny ryzyka, w tym oświadczenia Ubezpieczonego o stanie zdrowia, a także skierować Ubezpieczonego na badania. 1) 2) 3) Inne zmiany W razie chęci rozszerzenia zakresu pakietu umów ubezpieczenia o nową umowę, należy wypełnić Wniosek o zawarcie umowy albo pakietu umów ubezpieczenia Oświadczenie Ubezpieczającego Niniejszym oświadczam, iż poinformowałem Ubezpieczonych o zakresie wnioskowanych zmian warunków ww. umowy albo pakietu umów ubezpieczenia na życie. Oświadczenie Ubezpieczającego składane w imieniu Ubezpieczonych Na podstawie pełnomocnictw, udzielonych mi przez Ubezpieczonych objętych ochroną z tytułu zawartej/tych umowy albo pakietu umów ubezpieczenia na życie, wyrażam w ich imieniu zgodę na zmianę warunków umowy albo pakietu umów na życie. Oświadczenie osoby reprezentującej Ubezpieczającego Oświadczam, że udzielone mi zostało przez Ubezpieczającego pełnomocnictwo do reprezentowania i składania oświadczeń woli w jego imieniu w związku z zawarciem i obsługą ww. umowy albo pakietu umów ubezpieczenia na życie. Czytelny podpis osoby reprezentującej Ubezpieczającego Data Kod agenta/brokera Czytelny podpis agenta/brokera Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości). Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000021971, NIP 527-17-54-073, REGON 012634451, wysokość kapitału zakładowego: 118 630 000 złotych (wpłacony w całości). GRAP-WZ01 06/14 Data