Wniosek o dowóz dziecka niepełnosprawnego

Wniosek o dowóz dziecka niepełnosprawnego
Dane wnioskodawcy:
Skaryszew, dnia.....................
(rodzica lub opiekuna prawnego)
.......................................................
imię i nazwisko
.......................................................
adres zamieszkania
.......................................................
numer telefonu
Burmistrz Miasta i Gminy
Skaryszew
WNIOSEK
W SPRAWIE DOWOZU DZIECKA/UCZNIA NIEPEŁNOSPRAWNEGO DO
SZKOŁY, PRZEDSZKOLA LUB OŚRODKA
I. Występuję z wnioskiem o:
1) zapewnienie niepełnosprawnemu 5-letniemu dziecku lub dziecku powyżej 6 roku życia
bezpłatnego transportu i opieki w czasie przewozu do najbliższego przedszkola, oddziału
przedszkolnego w szkole podstawowej, umożliwiającego mu realizację obowiązku szkolnego
i obowiązku nauki lub ośrodka umożliwiającemu mu udział w zajęciach rewalidacyjnowychowawczych (art. 14a ust. 4 uoso);
2) wyrażenie zgody na zwrot kosztów przejazdu mojego 5-cio- lub 6-letniego
niepełnosprawnego dziecka i jego opiekuna środkami komunikacji publicznej – dotyczy
sytuacji, gdy dowożenie zapewniają rodzice (art. 14a ust. 4 uoso);
3) zapewnienie mojemu niepełnosprawnemu dziecku bezpłatnego transportu i opieki w czasie
przewozu do najbliższej szkoły podstawowej, gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej** lub
ośrodka umożliwiającego mu realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (art. 17 ust.
3a pkt 1 i 2 uoso);
4) wyrażenie zgody na zwrot kosztów przejazdu mojemu niepełnosprawnemu dziecku i jego
opiekuna na zasadach określonych w umowie zawartej między burmistrzem, a rodzicami lub
opiekunami prawnymi ucznia, jeżeli dowożenie i opiekę zapewniają rodzice lub opiekunowie
prawni. (art. 17 ust. 3a pkt 3 uoso).
na okres od ..................................... do .....................................
*podkreślić wnioskowaną formę dowozu
** do szkoły ponadgimnazjalnej mogą być dowożeni tylko uczniowie z niepełnosprawnością
ruchową, upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym
II. Dane dziecka, którego dotyczy dowóz:
1) Imię i nazwisko
................................................................................................................................
2) Data i miejsce urodzenia
..................................................................................................................
3) Adres zamieszkania
.........................................................................................................................
4) Przedszkole, szkoła, ośrodek, do którego skierowano ucznia (dokładny adres)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
III. Dokumenty dołączone do wniosku:
1) skierowanie dziecka do kształcenia specjalnego w danej placówce (dotyczy tylko szkół lub
ośrodków specjalnych);
2) potwierdzenie przyjęcia dziecka do szkoły lub ośrodka specjalnego, wydane przez
dyrektora szkoły lub placówki;
3) potwierdzenie przyjęcia dziecka do klasy integracyjnej lub oddziału integracyjnego,
wydane przez dyrektora szkoły lub placówki.
Oświadczenie wnioskodawcy:
Oświadczam, że:
1) wszystkie dane we wniosku są prawdziwe,
2) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów
związanych z organizacją dowozu uczniów do szkół i przedszkoli, zgodnie z ustawą z 29
sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz.U.2015r poz.2135)
3) wskazane we wniosku przedszkole, szkoła lub ośrodek jest najbliższą placówką, w której
moje niepełnosprawne dziecko może realizować obowiązek szkolny i obowiązek nauki.
……………………………..
czytelny podpis wnioskodawcy
IV. Adnotacja osoby prowadzącej sprawę i sposób realizacji wniosku:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................