Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej
Transkrypt
Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej
PL-43 Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej Imię i nazwisko: ..................................................................................... Data wpłynięcia wniosku: ......................................... Numer telefonu kontaktowego: .......................................................... Numer PESEL*: .......................................................... *W przypadku obcokrajowców, z uwagi na nieposiadanie numeru PESEL, możliwe jest podanie daty urodzenia. Proszę o przygotowanie kopii następującej dokumentacji medycznej Pełnej dokumentacji medycznej Wybranej dokumentacji medycznej określonej poniżej Podsumowanie leczenia danego cyklu (karta informacyjna)** Ostatnio wykonany cykl Wszystkie cykle W zakresie czasowym od ......................................... do ......................................... Konsultacje lekarskie Kopie wyników badań wykonanych w klinice Invimed Z krwi Cytogenetyczne Histopatologiczne Nasienia Posiew Cytologia Test PCT Wszystkie Inne: Ostatnia konsultacja lekarska Wszystkie konsultacje lekarskie Konsultacje lekarskie z okresu .............................................................................................................. od ......................................... .............................................................................................................. do ......................................... .............................................................................................................. .............................................................................................................. Opisy zabiegów diagnostycznych Inne rodzaje dokumentacji nieuwzględnione powyżej SonoHSG Histeroskopia Kolposkopia Biopsja jądra Wszystkie .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. Uwagi: ............................................................................................................................................................................................ ** dokument zawiera informacje dotyczące m.in.: dat rozpoczęcia i zakończenia cyklu, przyczyny niepłodności, zastosowanego leczenia, monitoringu cyklu, zapłodnienia pozaustrojowego, rozwoju zarodków. Potwierdzenie sporządzenia wyżej wymienionej kopii dokumentacji medycznej ........................................................................................................................................................................................................ Czytelny podpis osoby sporządzającej kopię Potwierdzenie wydania wyżej wymienionej kopii dokumentacji medycznej ........................................................................................................................................................................................................ Data wydania Numer i rodzaj dokumentu tożsamości osoby odbierającej Czytelny podpis osoby wydającej kopię Data aktualizacji: 2016-10-14. Czytelny podpis osoby odbierającej .................................................................................................................................................... Strona 1 z 1