Chirurgiczne leczenie alergicznych nie¿ytów nosa

TERAPIA
Chirurgiczne
leczenie
alergicznych nie¿ytów
nosa
Prof. dr hab. n. med.
Dariusz Jurkiewicz
Klinika Otolaryngologi
WIM w Warszawie
Dr n. med.
Beata
Zielnik-Jurkiewicz
Oddzia³ Otolaryngologii
Szpitala Dzieciêcego
w Warszawie
Surgical treatment of allergic rhinitis
Summary
Surgical treatment of allergic rhinitis is often indicated for patients who have no responded to
medical treatment. In case of significant mechanical obstruction of the nose surgical treatment
can significantly decrease patient's symptoms. We have on mind that surgery doesn't improve all
symptoms of allergic rhinitis and full success of treatment need pharmacological treatment
following after surgery. The aim of surgical treatment of allergic rhinitis is reduction of secondary
symptoms such as nasal obstruction, rhinorrhea, facial and head pain and hyposmia. Surgical
treatment of allergic rhinitis is not the first line of treatment, but can decrease intensification of
symptoms and can significantly improve the patient's quality of life.
...............................................
Leczenie chirurgiczne jest czêsto postêpowaniem uzupe³niaj¹cym w leczeniu farmakologicznym
alergicznych nie¿ytów nosa. Leczenie chirurgiczne jest szczególnie wskazane u chorych, u których
nie ma poprawy po leczeniu farmakologicznym. W przypadku uporczywych zaburzeñ dro¿noœci
nosa leczenie chirurgiczne mo¿e przynieœæ znacz¹ce korzyœci. Nale¿y pamiêtaæ jednak, ¿e zabieg
nie usunie wszystkich dolegliwoœci zwi¹zanych z alergicznym nie¿ytem nosa a sukces
ca³oœciowego leczenia alergicznych nie¿ytów nosa zale¿y od wykonania zabiegu operacyjnego
w celu poprawienia dro¿noœci nosa, a nastêpnie stosowania leczenia farmakologicznego. Celem
leczenia chirurgicznego jest zmniejszenie g³ównie objawów wtórnych nie¿ytów nosa, takich jak
przed³u¿aj¹ca siê niedro¿noœæ i wyciek z nosa, ból twarzy i g³owy oraz os³abienie wêchu. Leczenie
chirurgiczne nie¿ytów nosa nie jest leczeniem pierwszego wyboru, ale mo¿e znacznie zmniejszyæ
nasilenie objawów oraz znacznie poprawiæ komfort ¿ycia chorego.
L
eczenie chirurgiczne jest czêsto postêpowani em uzup e³ni aj¹c ym w lecz eniu
farmakologicznym alergicznych nie¿ytów
nosa. Leczenie chirurgiczne jest szczególnie
wskazane u chorych, u których nie ma poprawy
po leczeniu farmakologicznym.
W prz ypa dku upo rcz ywy ch zab urz eñ
dro¿noœci nosa leczenie chirurgiczne mo¿e
przynieœæ znacz¹ce korzyœci. Nale¿y pamiêtaæ
jednak, ¿e zabieg nie usunie wszystkich
dolegliwoœci zwi¹zanych z alergicznym nie¿ytem
nos a a suk ces ca³ oœc iow ego lec zen ia
alergicznych nie¿ytów nosa zale¿y od wykonania
zabiegu operacyjnego w celu poprawienia
dro¿noœci nosa, a nastêpnie stosowania leczenia
farmakologicznego (11). Czêsto typowe leczenie
alergicznych nie¿ytów nosa (leczenie objawowe,
immunoterapia) nie przynosi satysfakcji choremu.
Z tych powodów poszukuje siê innych metod
zmniejszenia dolegliwoœci. Jednym z takich
alternatywnych rozwi¹zañ jest zastosowanie odpowiednio dobranego leczenia chirurgicznego (9).
Celem leczenia chirurgicznego jest zmniejszenie
g³ównie objawów wtórnych nie¿ytów nosa, takich
jak przed³u¿aj¹ca siê niedro¿noœæ i wyciek z nosa,
ból twarzy i g³owy oraz os³abienie wêchu. W b³onie
œluzowej nosa znajduj¹ siê zakoñczenia nerwu
trójdzielnego, nerwów parasympatycznych oraz
gruczo³y naczynia, które u chorych na alergiczny
nie¿yt nosa s¹ pobudzane przez histaminê
i lekuotrieny (8). Z tych powodów dzia³anie
chirurgiczne na b³onê œluzow¹ mo¿e przynieœæ
korzystny efekt, w zmniejszaniu objawów nie¿ytu
nosa nie tylko o pod³o¿u alergicznym.
Wed³ug dokumentu ARIA (Allergic Rhinitis and
its Impact on Astma) leczenie chirurgiczne powinno
siê rozwa¿yæ w przypadku niewystarcza-j¹cego
efektu prawid³owego leczenia farmakologicznego
i obecnoœci zmian anatomicznych, które maj¹
znaczenie czynnoœciowe lub kliniczne (1).
S³owa kluczowe :
alergia, leczenie
chirurgiczne nosa,
Key words:
allergic,
surgical treatment
Zima 2003 / 2004
A L E R G I A 45
TERAPIA
Wskazania do leczenia chirurgicznego
obejmuj¹:
·
oporny na leczenie farmakologiczne przerost
ma³¿owiny nosowej dolnej;
·
nieprawid³owoœci anatomiczne przegrody
nosowej wp³ywaj¹ce na czynnoœæ nosa;
·
odmiany anatomiczne struktury kostnej, które
maj¹ znaczenie czynnoœciowe i/lub estetyczne;
·
wtórne lub wspó³istniej¹ce przewlek³e zmiany
zapalne zatok przynosowych;
·
ró¿ne rodzaje jednostronnych polipów nosa
(polip nozdrzy tylnych, pojedynczy polip,
alergiczne grzybicze zapalenie zatok) lub
oporne na leczenie obustronne polipy nosa;
·
zmiany grzybicze w zatokach (mycetoma,
inwazyjne postacie grzybicy) lub inne zmiany
patologiczne niezwi¹zane z alergi¹ (wyciek
p³ynu mózgowo-rdzeniowego, brodawczak
wewnêtrzny, nowotwory z³oœliwe i niez³oœliwe,
ziarniniak Wegenera i inne choroby).
Operacje korekcyjne nosa zewnêtrznego
i przegrody nosa
Leczenie chirurgiczne obejmuje korekcjê
anatomicznych nieprawid³owoœci w obrêbie nosa,
zmniejszenie objêtoœci ma³¿owin nosowych,
usuniêcie chorobowo zmienionych tkanek oraz
przerwanie parasympatycznego unerwienia b³ony
œluzowej nosa.
Wœród operacji wykonywanych w leczeniu
nie¿ytów nosa mo¿emy wyró¿niæ operacje
korekcyjne nosa zewnêtrznego oraz przegrody
nosa, operacje w obrêbie ma³¿owin nosowych,
operacje polipów nosa, operacje zatok
przynosowych oraz uszkodzenie nerwu Widiana.
Oczywist¹ spraw¹ leczenia zaburzeñ
dro¿noœci nosa jest poprawa oddychania przez
nos. Nos dotkniêty z jednej strony nie¿ytem nosa,
a z drugiej deformacj¹ nosa zewnêtrznego lub/i
przegrody nosa sprawia, ¿e dolegliwoœ
ci spowodowane nie¿ytem nosa mog¹ byæ
bardziej nasilone, lub pojawiaæ siê przy niskim
natê¿eniu bodŸców przyczynowych.
Niekiedy deformacje nosa zewnêtrznego
wp³ywaj¹ na nasilenie objawów nie¿ytu nosa.
Najczêœciej zaburzenia dro¿noœci nosa powoduj¹
deformacje w postaci nosa w¹skiego, skoœnego
lub zapadniêtego. W operacjach korekcyjnych
nosa zewnêtrznego wykonuje siê zabiegi uruchomienia œcian nosa przez osteotomiê œrodkow¹,
boczn¹ i poprzeczn¹ nosa. Pozwala to na
zmobilizowanie masywu nosa zewnêtrznego
i ustawienie go we w³aœciwej pozycji. Zabieg
korekcyjny nosa zewnêtrznego, jeœli to konieczne,
wykonuje siê jednoczeœnie z plastyk¹ przegrody
nosa. Operacje korekcyjne nosa zewnêtrznego
powoduj¹ przywrócenie fizjologicznej drogi
oddychania przez nos (efekt fizjologiczny) oraz
wp³ywaj¹ na poprawê kszta³tu nosa i wygl¹du
twarzy (efekt kosmetyczny).
46 A L E R G I A
Zima 2003 / 2004
Operacje korekcyjne nosa zewnêtrznego
i przegrody nosa wp³ywaj¹ nie tylko bezpoœrednio
na poprawê dro¿noœci nosa, ale tak¿e poœ
rednio przez zmniejszenie reakcji odruchowych ze
strony b³ony œluzowej nosa.
W 1902 r. Freer, a w 1905 r. Kilian zaproponowali podœluzówkow¹ resekcjêprzegrody nosa.
Ró¿nica w operacji Kiliana polega³a na
pozostawieniu fragmentu chrz¹stki w obrêbie
s³upka nosa. Tego typu operacje przegrody nosa
nie wytrzyma³y próby czasu ze wzglêdu na
zwiêkszone ryzyko perforacji przegrody, zapadanie siê grzbietu nosa oraz wci¹ganie s³upka
nosa. Z tych powodów trwa³y poszukiwania
najlepszej metody, która pozwoli³aby na poprawê
dro¿noœci nosa nie os³abiaj¹c jego konstrukcji
(17). W 1958 r. Cottle (3) opisa³ zasady operacji
przegrody nosa z dostêpu szczêkowo-przysieczngo, które obowi¹zuj¹ do dnia dzisiej-szego.
Za³o¿enia tej techniki operacyjnej obejmuj¹
prowadzenie ciêcia w obrêbie skóry przedsionka
nosa, pozostawienie w obrêbie przegrody nosa
wszystkich tkanek, które siê tam znajdowa³y oraz
zachowanie symetrii operowania (10). Zaletami tej
operacji s¹ dostêp do wszystkich rejonów przegrody nosa, ukrywanie miejsc naciêcia skór, umo¿liwienie oddzielenia tkanek od dna jamy nosa
oraz zachowanie integralnoœci uk³adu naczyniowego pomiêdzy b³on¹ œluzow¹ a ochrzêstn¹ nosa
(7).
Czasami wp³yw na dro¿noœæ nosa ma w¹ska
zastawka nosa. Wskazane wtedy jest wykonanie
plastyki zastawki nosa. Zabieg ten ma na celu
uzyskanie prawid³owej szerokoœci i giêtkoœci zastawki nosa. Zabieg czêsto wykonywany jest
³¹cznie z plastyk¹ przegrody nosa
Operacje ma³¿owin nosowych
Kolejne zabiegi stosowane w nie¿ytach nosa
to operacje w obrêbie ma³¿owin nosowych.
Operacje te wykonywane s¹ najczêœciej
w przypadku powiêkszonych, przeroœniêtych
ma³¿owin. Stosowano ró¿ne sposoby takiego
leczenia: powierzchowna elektrokoagualcja, podœluzówkowa elektrokoagulacja, kriochirurgia, podœluzówkowa resekcja, czêœciowa resekcja oraz
ca³kowita resekcja. Wiêkszoœæ przedstawionych
metod powodowa³o uszkodzenie nab³onka i zaburzenia transportu œluzowo-rzêskowego w obrêbie
nosa. Obecnie najbardziej polecanym sposobem
zmniejszenia wielkoœci ma³¿owiny nosowej jest
podœluzówkowa resekcja ma³¿owiny (konchoplastyka) (14). Ta ostatnia metoda pozwala na
zachowanie niezmienionej b³ony œluzowej
w obrêbie operowanej ma³¿owiny nosowej. Zabieg
polega na podœluzówkowej resekcji rusztowania
i czêœci splotów naczyniowych. Zaletami tego
zabiegu s¹ uzyskanie du¿ej powierzchni oddechowej, zachowanie b³ony œluzowej oraz
niewielkie krwawienie i zasychanie. Do wykonywania tego zabiegu wykorzystuje siê coraz
nowsze zdobycze techniki, takie jak laser CO2,
Nd:YAG, plazma argonowa, czy skalpel harmoniczny (16, 21, 25, 26). Stosowane dawniej podanie kortykosteroidów do ma³¿owin nosowych
w celu ich zmniejszenia, zosta³o obecnie zupe³nie
zaniechane, ze wzglêdu na niezadowalaj¹cy
TERAPIA
wynik leczenia oraz na brak kontroli podanej
dawki kortykosteroidu. Zabiegi polegaj¹ce na
usuniêciu czêœci b³ony œluzowej ma³¿owin
nosowych s¹ czêsto stosowane u chorych na
alergiczne nie¿yty nosa z uwagi na fakt, ¿e b³ona
œluzowa jest g³ównym miejscem reakcji IgEzale¿nych oraz przewlek³ego stanu zapalnego
w przebiegu alergicznego nie¿ytu nosa (19)
Zabiegi zmniejszaj¹ce wielkoœæ ma³¿owin
nosowych w leczeniu alergicznych nie¿ytów nosa
s¹ bardzo szeroko stosowane w Japonii, g³ównym
wskazaniem do tego typu zabiegów jest alergiczny nie¿yt nosa wywo³any uczuleniem na cedr
japoñski. Wykazano tak¿e, ¿e zabiegi tego typu
oprócz bezpoœredniej poprawy dro¿noœci nosa,
wp³ywaj¹ tak¿e na aktywnoœæ komórek bior¹cych
udzia³ w alergicznym nie¿ycie nosa.
W badaniach autorów japoñskich stosowano
laser Nd:YAG o mocy 10W wykonuj¹c plastykê
ma³¿owin nosowych u 60 chorych z nie¿ytem nosa
wywo³anym uczuleniem na roztocza kurzu domowego (9). Obserwowano znaczn¹ poprawê
w ustêpowaniu dolegliwoœci alergicznego nie¿ytu
nosa. W wielotygodniowej obserwacji stwierdzono,
¿e 80% chorych nie zg³asza³o ¿adnych dolegliwoœci zwi¹zanych z alergicznym nie¿ytem nosa.
U 10% chorych uzyskano dobry, u 5% s³aby wynik
leczenia, a u 5% chorych nie stwierdzono poprawy po zastosowanym leczeniu.
Stosowano równie¿ laser CO2 w plastyce
ma³¿owin nosowych w leczeniu alergicznych
nie¿ytów nosa (4). Przed leczeniem i 1 miesi¹c po
zabiegu pobierano 1mm3 b³ony œluzowej ma³¿
owin nosowych w celu badania pod mikroskopem
elektronowym. Wykonywano tak¿e badania
immunohistochemiczne oceniaj¹ce aktywnoœæ
enzymów dehydrogenazy bursztynowej i cholineresterazy w tych wycinkach. Wykazano, ¿e chirurgia laserowa powodowa³a zmniejszenie liczby
i aktywnoœci pêcherzyków gruczo³ów wydzielniczych. Zmiany te wywo³ane by³y bezpoœrednim
dzia³aniem promienia lasera CO2 na b³onê œluzow¹, jak równie¿ uszkodzeniem okolicznych
zakoñczeñ nerwów cholinergicznych. Nie obserwowano natomiast zmiany aktywnoœci
enzymów zakoñczeñ nerwów cholinergicznych.
Wykazano, ¿e podœluzówkowa plastyka
ma³¿owin nosowych zmniejsza zarówno wyciek
z nosa jak i kichanie (19). W wykonanych badaniach histochemicznych stwierdzono, ¿e blaszka
w³aœciwa jest nacieczona tkank¹ ³¹czn¹, a liczba
naczyñ, gruczo³ów i eozynofili ulega zmniejszeniu.
Obserwowane zmiany w obrêbie b³ony œluzowej
nosa, wp³ywaj¹ na zmniejszenie objawów nosowych u chorych na alergiczne nie¿yty nosa.
U chorych z alergicznym nie¿ytem nosa
i przewlek³ym zapaleniem zatok przynosowych
uzyskano ust¹pienie dolegliwoœci u 50% chorych
zarówno zwi¹zanych z alergicznym nie¿ytem nosa
jak i z zapaleniem zatok przynosowych (15).
Autorzy uwa¿aj¹, ¿e podwy¿szona liczba komórek
maj¹cych ekspresjê IL-5 mRNA w operowanej
b³onie œluzowej nosa mo¿e byæ wskaŸnikiem
braku poprawy po leczeniu operacyjnym.
Chirurgia ma³¿owin nosowych dolnych jest
bardzo popularnym zabiegiem leczniczym
u chorych z alergicznym nie¿ytem nosa, zw³aszcza u tych, u których wystêpuj¹ trwa³e zabu-
rzenia dro¿noœci nosa i nie wystêpuje poprawa po
leczeniu farmakologicznym. Po 2 miesi¹cach po
leczeniu stwierdzono znaczn¹ poprawê, w zakresie niedro¿noœci nosa. Obserwowano tak¿e
zmniejszenie aktywnoœci cytokin IL-8 i RANTES po
przebytym leczeniu laserowym, co mo¿e równie¿
powodowaæ zmniejszenie przewlek³ego zapalenia
b³ony œluzowej nosa w przebiegu alergicznego
nie¿ytu nosa (24).
Oceniano poprawê kliniczn¹, odsetek eozynofili, komórek EG2 oraz cz¹steczki adhezyjnej
ICAM-1. Po zastosowanym leczeniu stwierdzono
statystycznie istotn¹ poprawê kliniczn¹ oraz
obni¿enie odsetka eozynofili i komórek EG2 po
plastyce ma³¿owin nosowych dolnych przy u¿yciu
lasera. Nie obserwowano zmian w wartoœciach
ICAM-1 (5).
Takeno i wsp. (25) badali dwie grupy chorych
pierwsz¹ stanowili chorzy na roztocza kurzu
domowego, drug¹ natomiast na roztocza kurzu
domowego i py³ek cedru japoñskiego. Chorzy
mieli wykonan¹ laserow¹ plastykê ma³¿owin
nosowych.
Poprawê dolegliwoœci obserwowano w obu
grupach, ale u chorych uczulonych na roztocza
kurzu domowego i py³ek cedru japoñskiego
poprawa dotycz¹ca kichania i wycieku by³a mniej
znacz¹ca. Dro¿noœæ nosa oceniana przy pomocy
rynomertrii akustycznej wykaza³a poprawê
dro¿noœci nosa po zabiegu. W grupie chorych
uczulonych tylko na roztocza kurzu domowego
oberwano wzrost dro¿noœci nosa z 30,7% do
61,7%, a w grupie chorych z uczule-niem na kurz
domowy i py³ek cedru japoñskiego wartoœci te
zmieni³y siê z 16,2% przed zabiegiem do 30,7%
po zabiegu.
W innych badaniach po zastosowaniu
podœluzówkowej plastyki ma³¿owiny nosowej
dolnej prowadzono obserwacje chorych przez
minimum 3 lata. Wykazano ust¹pienie objawów,
poprawê jakoœci ¿ycia oraz zwiêkszenie dro¿noœæ
nosa ocenianianej rynometri¹ akustyczn¹.
Poprawa by³a tak znacz¹ca, ¿e 50% chorych po
przebytym leczeniu chirurgicznym nie wymaga³o
stosowania leków przeciwalergicznych (20).
Nowa technika stosowana do zmniejszania
wielkoœci ma³¿owin nosowych to plazma argonowa, ostatnio bardzo popularna w Japonii. Zastosowanie tej techniki pozwala na zmniejszenie dolegliwoœci ze strony nosa (21).
Zima 2003 / 2004
A L E R G I A 47
TERAPIA
Proces gojenia wynosi ok. 4 tygodnie. Nie ma
krwawienia oraz dymu w czasie operacji. Z tych
powodów technika ta jest coraz czêœciej
stosowana w leczeniu chirurgicznym alergicznych
nie¿ytów nosa.
Wykazano, ¿e po wykonaniu chirurgicznej
plastyki ma³¿owin nosowych podobn¹ poprawê
uzyskuje siê u chorych na alergiczny jak i nielaergiczny nie¿yt nosa. W badaniach autorów
u 38% chorych zarówno w alergicznym jak i w niealergicznym nie¿ytem nosa uzyskano poprawê.
53% chorych wymaga³o wykonania powtórnie tej
samej operacji po up³ywie roku (6).
Ishida i wsp. (8) po zastosowaniu podœluzówkowej elektrokoagulacji wykazali poprawê
w ustêpowaniu dolegliwoœci i nie stwierdzali zaburzeñ transportu œluzowo-rzêskowego.
Ponadto autorzy stwierdzili obni¿enie odsetka
mastocytów w b³onie œluzowej nosa po
wykonanym zabiegu.
Równie¿ wyniki badañ oceniaj¹ce zastosowanie skalpela harmonicznego do zmniejszania
ma³¿owin nosowych u chorych z ca³orocznym
alergicznym nie¿ytem nosa by³y bardzo korzystne
(26). W 12 tygodniu po wykonanym zabiegu
u 90% chorych uzyskano poprawê w odniesieniu
do niedro¿noœci nosa, u 80% chorych uzyskano
poprawê w wystêpowaniu wycieku z nosa, u 75%
chorych kichanie.
Autorzy uwa¿aj¹, ¿e urz¹dzenie to jest
bezpieczne i przydatne w leczeniu alergicznych
nie¿ytów nosa.
Chirurgia endoskopowa zatok
Wtórne procesy zapalne w przebiegu nie¿ytów
nosa mog¹ obejmowaæ tak¿e zatoki przynosowe.
Do zmian w zatokach mo¿e dochodziæ na skutek
przejœcia zmian chorobowych przez ci¹g³oœæ
przez ujœcie naturalne zatoki, jak równie¿ rzadziej
mo¿e to byæ izolowany proces chorobowy
wystêpuj¹cy jedynie w samej zatoce. Rozleg³oœæ
zmian zapalnych i przerostowych w obrêbie zatok
przynosowych wymaga czêsto leczenia
operacyjnego zatok u chorych z nie¿ytami nosa.
W nie¿ytach nosa zabiegi te dotycz¹ z regu³y
sitowia przedniego i zatok szczêkowych, rzadziej
zatok czo³owych i sitowia tylnego, natomiast
bardzo rzadko zatoki klinowej. W operacjach zatok
przynosowych wyró¿niamy dwa dojœcia operacyjne - dojœcie wewn¹trznosowe oraz dojœcie
zewn¹trznosowe.
W latach 80. wprowadzono czynnoœciow¹
chirurgiê endoskopow¹ zatok przynosowych
(FEES - Functional Endoscopic Sinus Surgery)
(12, 13). Za³o¿eniem tego typu zabiegów by³y
obserwacje, ¿e wiêkszoœæ zaka¿eñ zatok przynosowych jest pochodzenia nosowego. Z regu³y
zaka¿enia te spowodowane s¹ zmianami
chorobowymi w obrêbie kompleksu ujœciowoprzewodowego, powoduj¹c zaburzenia transportu
œluzowo-rzêskowego wewn¹trz chorej zatoki.
Najczêœciej zmiany zapalne zatok przynosowych
wystêpuj¹ w komórkach sitowych przednich, a nastêpnie w kolejnoœci w zatoce szczêkowej, zatoce
czo³owej, komórkach sitowych tylnych, a najrzadziej w zatoce klinowej.
48 A L E R G I A
Zima 2003 / 2004
Wskazaniem do czynnoœciowej chirurgii
endoskopowej zatok przynosowych s¹:
• nawracaj¹ce ostre lub przewlek³e zapalenia
zatok przynosowych,
• ropniak zatok przynosowych,
• wystêpowanie powik³añ w przebiegu zapalenia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
zatok przynosowych,
grzybice zatok przynosowych,
wady rozwojowe w obrêbie jam nosa,
cia³a obce w zatokach przynosowych,
wyciek p³ynu mózgowo-rdzeniowego,
zaroœniêcie nozdrzy tylnych,
zmiany w obrêbie oczodo³u (wytrzeszcz ga³ki
ocznej),
zmiany polipowate w zatokach przynosowych,
pulsuj¹cy ból w okolicy odpowiedniej zatoki,
nadmierne ³zawienie,
uporczywy katar,
krwawienie z nosa,
brak wêchu, mukowiscydoza,
dysfunkcja tr¹bki s³uchowej,
leczenie wspomagaj¹ce w alergicznym zapaleniu b³ony œluzowej nosa i zatok
przynosowych.
Ze wzglêdu na szeroki zakres wskazañ do tego
typu operacji, równie¿ pozytywne wyniki nie mog¹
byæ we wszystkich przypadkach takie same.
Najlepsze wyniki uzyskuje siê w bólach g³owy,
grzybicach zatok, alergicznych zapaleniach b³ony
œluzowej nosa i zatok przynosowych oraz w przypadkach, gdy zwê¿enie ujœcia zatoki spowodowane jest zmianami anatomicznymi. Na dobry
wynik zabiegu wp³ywa równie¿ to, czy zabieg by³
wykonywany po raz pierwszy i jako pierwsze
postêpowanie chirurgiczne.
Natychmiastowa poprawa po zabiegu nastêpuje w przypadku bólów g³owy, uczucia pe³noœci
w zatoce, nadmiernego ³zawienia. Natomiast ust¹pienie obrzêku, zwiêkszonego wydzielania
i tworzenia strupów nastêpuje w ci¹gu kilku dni do
6 tygodni. Gorsze wyniki lecznicze uzyskuje siê
w przypadku masywnych zmian polipowatych
w obrêbie b³ony œluzowej nosa oraz zatok przynosowych.
Polipy nosa wspó³istniej¹ce z nie¿ytem nosa,
powoduj¹ce znaczn¹ niedro¿noœæ nosa, równie¿
wymagaj¹ leczenia operacyjnego. Czêsto polipy
nosa wystêpuj¹ u chorych z triad¹ aspirynow¹,
która obejmuje nietolerancjê aspiryny, astmê
oskrzelowa i polipy nosa. Najczêœciej wykonuje siê
wewn¹trznosowe usuniêcie polipów nosa za
pomoc¹ pêtli lub kleszczyków nosowych
Heymanna. Czêsto w celu zwiêkszenia radykalnoœci zabiegu konieczne jest otwarcie komórek
sitowia. Do tego typu zabiegów mo¿na wykorzystaæ tak¿e chirurgiê endoskpow¹, zw³aszcza,
gdy zmiany polipowate obejmuj¹ tak¿e zatoki
przynosowe. Czêstoœæ nawrotów polipów nosa po
polipektomii jest wysoka i wynosi ponad 30%.
Oko³o 40% chorych z polipami nosa ma wykonywan¹ polipektomiê dwukrotnie lub wiêcej, a u 8%
chorych polipektomia powtarzana jest, co najmniej
szeœciokrotnie.
TERAPIA
Videctomia
Unerwienie przywspó³czulne b³ony œluzowej
nosa, odpowiedzialne za objawy nie¿ytu nosa,
pochodzi z nerwu twarzowego w³óknami wydzielniczymi odchodz¹cymi od zwoju skrzyd³owopodniebiennego (2). Skutecznym sposo-bem
ca³kowitego przerwania przywspó³czulnego unerwienia b³ony œluzowej nosa jest przeciêcie nerwu
kana³u skrzyd³owego (nerw Vidiana) ga³êzi doprowadzaj¹cej zwoju skrzyd³owo-podniebiennego.
Nazwa nerwu pochodzi od florenckiego anatoma
Vidus Vidius pierwszego w 1542 roku kierownika
katedry medycyny w College de France w Pary¿u.
Podstawowym celem przeciêcia nerwu kana³u
skrzyd³owego (neurectomia n. canalis pterygoidei,
neurectomia n. Vidi, videctomia, a w terminologii
anglosaskiej vidianectomia) jest zniszczenie
nerwu wydzielniczo-ruchowego, unerwiaj¹cego
b³onê œluzow¹ nosa (18).
Chocia¿ w latach trzydziestych Ziegelman
poda³ myœl przeciêcia nerwu kana³u skrzyd³owego
w leczeniu naczynioruchowych nie¿ytów nosa, to
dopiero pierwsze tego typu zabiegi wykonali
w latach szeœædziesi¹tych naszego wieku niezale¿nie od siebie Falconer i Golding-Wood. Przerwanie przywspó³czulnego unerwienia b³ony
œluzowej nosa powoduje przede wszystkim
zmniejszenie wodnistego wycieku z nosa (22).
G³ównym wskazaniem do wiedektomii jest
w 90% przewlek³y naczynioruchowy nie¿yt nosa.
Golding-Wood, uwa¿any za ojca chirurgii nerwu
kana³u skrzyd³owego, stwierdzi³ ust¹pienie
wycieku z nosa u 95% chorych spoœród 222
poddanych widektomii. Innymi wskazaniami s¹
alergiczne zapalenie b³ony œluzowej nosa. Wyniki
nie s¹ tak zadawalaj¹ce i trwa³e, gdy¿ po kilku
latach nastêpuje nawrót choroby (57% wyleczeñ).
Równie¿ bardzo dobre wyniki uzyskuje siê
w uporczywych starczych nie¿ytach nosa,
cechuj¹cych siê sta³ym kapaniem wodnistej
wydzieliny z nosa. Ponadto wskazaniami do tego
zabiegu mog¹ byæ triada aspirynowa, przewlek³e
³zawienie oraz naczynioruchowe bóle g³owy.
Stosowane s¹ ró¿ne dojœcia do nerwu: przez
zatokê szczêkow¹ (dó³ skrzyd³owo-podniebienny),
przez przegrodê nosa (otwór klinowo-podniebienny) i przez podniebienie. Zalet¹ dostêpu
przezpodniebiennego, w porównaniu z poprzednimi metodami, jest mo¿liwoœæ wykonania jednoczasowego przeciêcia obu nerwów kana³u skrzyd³
owego. Do tych metod wprowadzono w ostatnich
latach mikroskop operacyjny, endoskop i odpowiednie instrumentarium (23). Nerw kana³u
skrzyd³owego mo¿na przeci¹æ lub skoagulowaæ
za pomoca koagulacji bipolarnej. Powik³aniem
tych zabiegów mo¿e byæ pora¿enie miêœni
ocznych, podwójne widzenie, brak ³zawienia,
podra¿nienie spojówek spowodowane
zmniejszeniem wydzielania ³ez, œlepota oraz
zaburzenia czucia w okolicy podoczodo³owej,
policzka, wargi górnej i podniebienia twardego.
Czas ust¹pienia dolegliwoœci nosowych po
przeciêciu nerwu kana³u skrzyd³owego jest ró¿nie
d³ugi. Pojawiaj¹cy siê w d³u¿szej obserwacji
nawrót dolegliwoœci mo¿na wi¹zaæ z reinerwacj¹
nerwu.
Podsumowuj¹c nale¿y podkreœliæ, ¿e zabiegi
chirurgiczne stosowane w leczeniu nie¿ytów nosa
s¹ jedynie zabiegami wspomagaj¹cymi,
poprawiaj¹cymi dro¿noœæ nosa oraz zmniejszaj¹cymi nadwra¿liwoœæ b³ony œluzowej nosa na
ró¿norodne bodŸce i nie s¹ leczeniem pierwszego
wyboru. Leczenie chirurgiczne mo¿e wp³ywaæ
tak¿e na liczbê komórek w b³onie œluzowej nosa
bior¹cych udzia³ w powstawaniu objawów nie¿ytu
nosa. Postêpowanie to nie usuwa jednak
przyczyny choroby. Dlatego te¿ niezale¿nie od
leczenia chirurgicznego zawsze nale¿y
poszukiwaæ czynnika wywo³uj¹cego chorobê, aby
mo¿na by³o wdro¿yæ leczenie przyczynowe.
Leczenie chirurgiczne w skojarzeniu z innymi
metodami leczenia mo¿e znacznie poprawiæ
komfort ¿ycia chorego na alergiczny nie¿yt nosa. n
Piœmiennictwo:
1. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Allergy Clin. Immunol., 2001, 108, 5 (suppl)., 2. Bêtkowski A.: O przeciêciu nerwu kana³u
skrzyd³owego,. Otolaryngol. Pol., 1981, 35, 391, 3. Cottle M.F.: The "maxilla-premaxilla" approach to extensive nasal septum surgery.
Arch. Otolaryngol., 1958, 68, 301,.4 .Elwany S., Abel Salaam S.: Laser surgery for allergic rhinitis: the effect on seromucinous glands.
Otolaryngol. Head Neck Surg., 1999, 120, 742, 5. Furukido K., Takeno S., Osada R., Ishino T., Yajin K.: Study of eosinophil activation
in nasal mucosa in patients with perennial nasal allergy: effects of CO2 laser surgery. Am. J. Rhinol., 2002, 16, 1, 6. Graif Y.,
Goldberg A.: The efficacy of nasal surgery among patients with and without allergies. Allergy Asthma Proc., 2003, 24, 119,
7. Illum P.: Septoplasty and compensatory inferior turbinate hypertrophy: long-term results after randomized turbinoplasty. Eur. Arch.
Oto-Rhino-Laryngol., 1997,1,(supl.), 89, 8. Ishida H., Yoshida T., Hasegawa T., Mohri M., Amatsu M.: Submucous electrocautery
following submucous resection of turbinate bone a rationale of surgical treatment for allergic rhinitis. Auris Nasus Larynx, 2003, 30,
147, 9. Ito H., Baba S., Suzuki M., Mamiya S., Takagi I., Kim Y., Kitao S.: Severe perennial allergic rhinitis treated with Nd:YAG laser.
Acta Otolaryngol., 1996, 525 (suppl.), 14, 10. Jammet P., Souyris F., Klersy F., Payrot C.: The value of Cottle's technique for esthetic
and functional correction of the nose. Ann. Chir. Plast. Esthet., 1989, 34, 38, 11. Jones N.S.: The place of surgery in the management
of rhinosinusitis. Clin. Exp. Allergy, 1994, 24, 888, 12. Kaluskar SK.: Pre- and postoperative mucociliary clearance in functional
endoscopic sinus surgery. ENT J., 1997, 76, 884, 13. Kennedy D. W.: Functional endoscopic sinus surgery - theory and diagnostic
evaluation. Arch. Otolaryngol., 1985, 111, 576, 14. Kukwa A., Skar¿yñski H., Szlenk Z., Ryba M.: Leczenie chirurgiczne niesdro¿noœci
nosa. Konchoplastyka. Otoolaryngol. Pol., 1988, 42, 88. 15. Lavigne F., Nguyen C.T., Cameron L., Hamid Q., Renzi P.M.: Prognosis
and prediction of response to surgery in allergic patients with chronic sinusitis. J. Allergy Clin. Immunol., 2000, 105, 746,
16. Lippert BM., Werner JA.: Long-term results after laser turbinectomy. Lasers Surg. Med.,1998, 22, 126, 17. Mayer B., Henkes H.:
Mini-septoplasty for function and form. Laryngorhinootologie, 1990, 69, 303, 18. Minnis N. L., Morrison A.W.: Trans-septal approach for
vidian neurectomy. J. Laryngol. Otol., 1971, 85, 255, 19. Mori S., Fujieda S., Igarashi M., Fan G.K., Saito H.: Submucous turbinectomy
decreases not only nasal stiffness but also sneezing and rhinorhea in patients with perennial rhinitis. Clin. Exp. Allergy, 1999, 29, 1542,
20. Mori S., Fujieda S., Hamada T., Kiura Y., Takahashi N., Saito H.: Long-term effect of submucous turbienctomy In patuients with
perennial allergic rhinitis. Laryngoscope, 2002, 112, 865, 21. Ogino-Nishimura E., Okamura H.O., Takiguchi Y.: Argon plasma
coagulation for intractable nasal obstruction occurring In patients with allergic rhinitis. Fukushima J. Med. Sci., 2003, 49, 15,
22. Sadanaga M.: Clinical evaluation of vidian neurectomy for nasal allergy. Auris Nasus Larynx, 1989, 16, suppl. 1, 53, 23. Savard P.:
An anatomical study of vidian neurectomy using an endoscopic technique: a potential new application. J Otolaryngol, 1993; 22, 125,
24. Takeno S., Osada R., Furukido K., Yajin K.: Analysis of local cytokine gene expression In patients with allergic rhinitis treated with
CO2 laser surgery. Laryngoscope, 2000, 110, 1968, 25. Takeno S., Osada R., Ishino T., Yajin K.: Laser surgery of the inferior turbinate
for allergic rhinitis with seasonal exacerbation: an acoustic rhinometry study. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 2003, 112, 455,
26. Yamanishi T., Suzuki M., Inoue H., Chiba H., Okada T.: Clinical application of the Harmonic Scalpel to allergic rhinitis. Auris Nasus
Larynx, 2003, 30, 53,
Zima 2003 / 2004
A L E R G I A 49