Druk upoważnienia - Wtórmet Radzionków

UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany/a:
1. .
.
zamieszkały/a w
(kod pocztowy
)
przy ul.
legitymującego/ą się dowodem osobistym seria
,
nr
wydanym przez
,
PESEL
2. .
.
zamieszkały/a w
(kod pocztowy
)
przy ul.
legitymującego/ą się dowodem osobistym seria
,
nr
wydanym przez
,
PESEL
właściciel / współwłasciciele* pojazdu o następujących danych
1) marka:
2) nr rejestracyjny:
3) nr VIN:
upoważniam/y Pana/Panią
,
zamieszkałego/łą w
(kod pocztowy
przy ul.
legitymującego/ą się dowodem osobistym seria
)
,
nr
wydanym przez
,
PESEL
do przekazania w moim/naszym* imieniu w/w pojazdu do „Wtórmet-Recycling” Sp. z o.o.
w Radzionkowie przy ul Nałkowskiej 6, 41-922 Radzionków oraz odbioru wydanego przez
w/w podmiot zaświadczenia o demontażu pojazdu lub zaświadczenia o przyjęciu pojazdu
niekompletnego oraz pozostałych spraw związanych z przekazaniem w/w pojazdu.
.
.
(miejscowość i data )
(czytelny podpis)
.
(czytelny podpis)
UWAGA: W przypadku braku tablic rejestracyjnych konieczne jest oświadczenie właściciela pojazdu o braku tablic.
*niepotrzebne skreślić