Formularz Informacji Medycznej

POLISH
Formularz Informacji Medycznej
Medical Information Form
Prosimy wypełnić po angielsku i zwrócić do szkoły przed _____________________________
Date for return of form
Informacja o prywatności (Privacy Advice)
Informacje osobiste podane w tym formularzu są pozyskiwane w celu upewnienia się co do istotnych wymagań
medycznych i innych związanych ze zdrowiem i potrzebami Twojego dziecka, które może uczestniczyć w
wycieczkach, w zajęciach sportowych lub w innych edukacyjnych lub szkolnych zajęciach prowadzonych przez
szkołę lub we współdziałaniu z nią.
Informacje będą wykorzystane przez urzędników Ministerstwa Edukacji i Szkolenia Nowej Południowej Walii dla
pomocy w planowaniu, w dopomaganiu uczniom oraz w minimalizacji ryzyka w czasie szkolnych wycieczek, zajęć
sportowych lub innych szkolnych zajęć.
Inne osoby lub agencje, które mogą otrzymać informacje, to między innymi: wolontariusze i członkowie
organizacji zewnętrznych, które łączą się ze szkołą lub uczestniczą w inny sposób w planowaniu i zrealizowaniu
wycieczki, zajęć sportowych lub innych, a także osoby, które mogą być wezwane dla celów leczniczych, dla
świadczenia innej pomocy w czasie wycieczki, lub na skutek konsekwencji wynikłych z prowadzonych na
wycieczce zajęć.
Udzielenie tych informacji nie jest prawnie wymagane. Jednakże nie udzielenie ich może oznaczać, że Twoje
dziecko nie będzie mogło uczestniczyć w danej wycieczce lub w zajęciach szkolnych. W takich przypadkach
szkoła udostępni alternatywne zajęcia edukacyjne.
Udzielenie informacji w znacznym stopniu dopomoże szkole w planowaniu bezpieczniejszych zajęć
edukacyjnych.
Informacje niniejsze będą przechowywane w bezpiecznym miejscu. Jeśli masz jakiekolwiek zastrzeżenia
dotyczące udzielenia tych informacji, prosimy o skontaktowanie się z dyrektorem szkoły dla przedyskutowania
sprawy. Możesz zawsze korygować wszelkie informacje osobiste kontaktując się ze szkołą.
Imię i nazwisko ucznia__________________________________
Klasa_______________________
Student Name
Class
Numer Medicare – nie konieczny (Medicare number - optional)____________________________________
Dane rodzica lub opiekuna (Parent or caregiver contact details)
Imię i nazwisko:
______________________________________________________________________
Name of parent or caregiver
Adres:
______________________________________________________________________
Address of parent or caregiver
______________________________________________________________________
Telefon domowy: _______________Telefon w pracy: ______________Tel. komórkowy: ________________
Home phone
Work phone
Mobile phone
Dane lekarza (Doctor contact details)
Imię i nazwisko:
______________________________________________________________________
Name of doctor
Adres:
______________________________________________________________________
Address of doctor
______________________________________________________________________
Telefon lekarza:
1.____________________________
Doctor’s telephone 1
2._________________________________
Doctor’s telephone 2
Szczegóły alternatywnych kontaktów w nagłych wypadkach (Emergency alternative contact/s details)
1. Imię i nazwisko:
_____________________________
Name of alternative contact 1
2. Imię i nazwisko:
_____________________________
Name of alternative contact 2
Telefon: _________________________
Alternative contact 1 phone number
Telefon: _________________________
Alternative contact 2 phone number
POLISH
Wymień istniejące problemy medyczne lub choroby (włączając astmę, cukrzycę, epilepsję, uczulenia etc.).
Określ sposoby ich leczenia. (List existing medical conditions or illnesses (include asthma, diabetes,
epilepsy, allergies etc.). Outline treatment for each.)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Podaj specjalne wymogo dietetyczne włączjąc możliwe reakcje na niewłaściwą dietę. (Outline special dietary
needs including possible reaction to inappropriate diet.)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Lekarstwa, które muszą być podawane w czasie wycieczki. Podaj nazwę leku, instrukcje podawania, czas
podawania i możliwe reakcje. (Medication/s to be administered during the excursion. Include name of
medication, instructions for administration, time of administration, and any possible reactions.)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Podpis rodzica lub opiekuna:_______________________________________
Signature of parent or caregiver
Data__________________
Date