Czy potrzebna jest współpraca z nefrologiem w opiece

Czy potrzebna jest współpraca
z nefrologiem w opiece po
nefrektomii
Stanisław Niemczyk
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii
11-12 2012, JG, sn
Nefrektomia
• Badania z udziałem zwierząt wskazują na to, że kompensacyjny wzrost
GFR w wyniku agenezji jednej nerki lub po jednostronnej nefrektomii
może prowadzić do postępującego uszkodzenia pozostałej tkanki
nerkowej i może wywołać NT.
• Wyniki badań z udziałem zwierząt nie zawsze można odnieść do ludzi.
• Wiedza odnośnie stanu zdrowia pacjentów po jednostronnej nefrektomii
jest ograniczona.
• Publikowane badania wskazują na to, że funkcja nerki pozostaje stabilna
przez kilkadziesiąt lat po nefrektomii, nie jest znane znaczenie
niewielkiego białkomoczu i wzrostu ciśnienia tętniczego u niektórych
pacjentów.
• Niezbędne są kolejne badania w celu zrozumienia zmian
patofizjologicznych obserwowanych w pozostawionej nerce.
Spodziewane zmiany w nerce po jednostronnej
nefrektomii
• Wzrost GFR w ciągu kilku godzin po operacji.
• Po 30 dniach wartość GFR wynosi około 69%
wartości wyjściowej.
• Hipertrofia pozostałych nefronów.
• Hiperfiltracja, mogąca prowadzić do stwardnienia
kłębuszka.
• Wzrost przepływu nerkowego.
• Wzrost ciśnienia tętniczego.
Sugino N et al. Clin Res 1967
Brenner BM et al. N Engl J Med. 1982
Nefrektomia, wzrost ciśnienia tętniczego, proces starzenia
• U dawców nerki po 5 – 10 latach po nefrektomii może dochodzić
do wzrostu ciśnienia tętniczego średnio o 5–10 mmHg; wzrost
ciśnienia tętniczego u dawców może wiązać się również z
procesem starzenia.
• Proces starzenia wiąże się ze wzrostem ciśnienia tętniczego,
strukturalnymi i funkcjonalnymi zmianami w nerce, częściową
utratą nefronów i spadkiem GFR.
• Po początkowym spadku funkcji nerki po nefrektomii, funkcja
nerki pozostaje stabilna przez kilkadziesiąt lat; po kilkudziesięciu
latach istnieje ryzyko rozwoju NT i białkomoczu, podobnie jak u
starzejących się osób z obydwiema nerkami.
Acharya DU et al. Am J Hypertens 1996
Boudville N et al. Ann Intern Med. 2006
Hakim RM et al. Kidney Int 1984
• Częściowa lub trwała utrata funkcji nerki po częściowej
nefrektomii zdarza się rzadko.
• Pooperacyjne
obniżenie
GFR
jest
predyktorem
długoterminowej funkcji nerki;
• Czas niedokrwienia nerki podczas częściowej nefrektomii
jest bardzo istotnym czynnikiem wpływającym na funkcję
nerki po operacji; należy dążyć do tego, aby czas
niedokrwienia był jak najkrótszy.
• Jedyna nerka, starszy wiek i rozmiar guza i stan chorego są
czynnikami mogącymi wpływać na większe obniżenie GFR
po częściowej nefrektomii.
Lane BR et al. Renal & Urology News 2009
Badanie Narkun-Burgess DM et al. Kidney Int 1993
•
•
•
•
•
•
•
•
badano funkcję jedynej nerki po 45 latach po nefrektomii u 56 mężczyzn w
wieku średnio 25 lat, którzy stracili nerkę podczas II Wojny Światowej;
zbadano 25 osób żyjących i przeanalizowano dokumentację medyczną 28 osób
zmarłych;
u 6 spośród 28 zmarłych osób stwierdzono chorobę nerek, która jednak nie
wynikała z nefrektomii;
u 10 osób poddanych autopsji nie stwierdzono zmian w kłębuszkach
nerkowych;
u osób żyjących zachorowalność na NT nie była podwyższona;
u 5 z 28 żyjących osób stwierdzono nieprawidłową funkcję nerki, manifestującą
się białkomoczem > 250 mg/dobę u 4 osób i osoczowymi stężeniami kreatyniny
> 1,5 mg% u 3 osób; jednak upośledzona funkcja nerek mogła być
spowodowana innymi czynnikami niż nefrektomia;
wyniki badania dowodzą, że nefrektomia u młodych mężczyzn nie niesie ze
sobą niekorzystnych konsekwencji po 45 latach;
w badaniu brali udział mężczyźni, którzy utracili nerkę w wyniku urazu; u
osób, które są dawcami nerki dla osoby blisko spokrewnionej istnieje
wyższe ryzyko
Narkun-Burgess DM et al. Kidney Int 1993
Transplantacja nerki(dawca)
-Wyniki badań z udziałem dawców nerki nie są
jednoznaczne
(wiek,
nieprawidłowości
pozostawionej nerki, czy różnice masy nerek).
- Po wielu latach może się rozwinąć nadciśnienie
tętnicze, białkomocz, niewydolność nerek.
-
Lent V et al. J Urol 1994
Higashihara E et al. J Urol 1990
Transplantacja nerki(dawca)
U dawców nerki obserwuje się następujące zmiany:
• niewielki, ale postępujący spadek GFR
• niewielki (50 – 100 mg/dobę po 10 latach białkomocz
• nieznaczny wzrost ciśnienia tętniczego
Bertram L et al. Kidney Int 1995
Transplantacja nerki (dawca)
Ryzyko rozwoju schyłkowej niewydolności nerki
jest nieznaczne.
Wzrost ciśnienia tętniczego nie wpływa
znacząco na rozwój nadciśnienia tętniczego.
Ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego
u pacjentów, u których przed nefrektomią obserwuje się
graniczne wartości ciśnienia.
Rak nerki
Częściowa nefrektomia była dotychczas zarezerwowana dla pacjentów
z rakiem cT1b (≥ 7 cm), u których:
•występowała tylko jedna nerka
•obserwowano zmiany w obydwu nerkach
•stwierdzono przewlekłą niewydolność nerek
Wiele badań wskazuje na to, że dla małych guzów (≤ 4 cm)
preferowana powinna być częściowa nefrektomia, pomimo całkowitej
sprawności zdrowej nerki.
Uzzo RG et al. J Urol 2001
Lau WK et al. Mayo Clin Proc 2000
Rak nerki
• Obserwuje się podobne przeżycie pacjentów po częściowej i
po całkowitej nefrektomii z powodu raka nerki także przy
dużych guzach.
• U około połowy pacjentów z guzem nerki ≥ 7 cm częściowa
nefrektomia jest technicznie wykonalna.
• U pacjentów po częściowej nefrektomii zachowanie funkcji
nerek jest znacząco lepsze w porównaniu z pacjentami po
całkowitej nefrektomii.
• Dla przeżycia pacjentów z rakiem nerki najistotniejsza jest
pooperacyjna, a nie przedoperacyjna wartość GFR .
• Niższe GFR bezpośrednio po operacji wiąże się z mniejszym
przeżyciem.
Weight CJ et al. J Urol 2010
Rak nerki
• Bardzo istotne jest zakończenie operacji z jak
największym GFR, zmniejszenie jatrogennie
wywołanej niewydolności nerek poprzez użycie
nowoczesnych technik (nephron sparing techniques)
oraz maksymalne zmniejszenie niedokrwienia.
• Zmniejszenie masy nerkowej po całkowitej
nefrektomii wiąże się ze wzrostem śmiertelności z
powodu przyczyn sercowo-naczyniowych.
Weight CJ J Urol 2010
Rak nerki
• U pacjentów z rakiem nerki po nefrektomii wyższa śmiertelność
nie jest związana z chorobą nowotworową, ale ściśle wiąże się
ze zmniejszeniem masy nerek.
• U pacjentów po częściowej nefrektomii spadek GFR po
operacji jest mniejszy niż u chorych po całkowitej nefrektomii.
Huang WC et al. J Urol 2009
Huang WC et al. Lancet Oncol 2006
Rak nerki
•Obecnie bardzo często wykrywane są guzy nerek o małej
średnicy oraz takie, które nie dają jeszcze objawów klinicznych.
•Brak poprawy w przeżyciu pacjentów, u których wykryto raka
na wczesnym etapie rozwoju wiąże się najprawdopodobniej ze
stosowanym sposobem leczenia, jakim jest całkowita
nefrektomia.
•Częściowa nefrektomia pozwala wyleczyć raka, zachować
funkcję nerki i obniżyć śmiertelność.
Chow WH et al. JAMA 1999; Miller DC et al. J Urol 2006
Hollenbeck BK et al. Urology 2006
Obecnie brak wytycznych jasno
wskazujących, którzy pacjenci
po jednostronnej nefrektomii
kwalifikują się do objęcia dalszą
opieką nefrologiczną, ze względu
na podwyższone ryzyko rozwoju
niewydolności pozostawionej nerki.
Czynniki mogące chronić przed progresją
niewydolności pozostawionej nerki u pacjentów
po nefrektomii:
•
•
•
•
Zmniejszone spożycie białka i soli w diecie.
Stosowanie ACEI i ARB.
Skuteczne leczenie NT i hiperlipidemii.
Utrzymanie prawidłowej masy ciała.
– U otyłych chorych po jednostronnej nefrektomii częściej
rozwija się białkomocz i przewlekła niewydolność nerek.
• Unikanie palenia tytoniu.
Henegar JR et al. J Am Soc Nephrol 2001
Ruggenenti P et al. J Am Soc Nephrol
Nefrektomia u dzieci vs nefrektomia u dorosłych
• Inaczej należy interpretować wyniki badań po jednostronnej
nefrektomii u dzieci niż u dorosłych. U dzieci najczęściej
usuwa się chorą nerkę, której funkcja już jest upośledzona,
natomiast u dorosłych często usuwa się nerkę uszkodzoną
częściowo, z powodu np. raka nerki lub nerkę zdrową, służącą
jako przeszczep.
• U dzieci nefrektomia nerki chorej często nie implikuje
większych zmian w nerce pozostawionej niż te, które
wystąpiły przed operacją.
• U osób po nefrektomii w dzieciństwie praca nerki
pozostawionej jest prawidłowa przez około 50 lat, z
następczym powolnym spadkiem jej funkcji.
Nefrektomia u dzieci (1)
W badaniu Robitaille et al. wykazano że:
• U 27 dorosłych, którzy przeszli nefrektomię w wieku 1 miesiąc – 12
lat z różnych przyczyn, po 20 latach od zabiegu stężenia kreatyniny
wynosiły w dalszym ciągu 75% wartości u zdrowych osób.
• Wartości stężeń kreatyniny były takie same jak kilka tygodni po
zabiegu.
• U dorosłych osób nie stwierdzono NT i białkomoczu.
• Na wyniki badań nie wpływały takie wartości jak wiek, płeć i czas
obserwacji.
Robitaille et al. Lancet 1985
Nefrektomia u dzieci (2)
W badaniu Wikstad et al. opisano 37 pacjentów po
nefrektomii z powodu guza Wilmsa lub wodonercza.
• Obserwowano
nefrektomii.
stabilne
GFR
po
5-30
latach
od
• Po 40 latach u 11 pacjentów zaobserwowano niewielki
spadek GFR i wzrost albuminurii.
• U żadnego pacjenta nie zaobserwowano NT i rozwoju
przewlekłej niewydolności nerek.
Wikstad I et al. Acta Paediatr Scand 1986
Nefrektomia u dzieci (3)
W badaniu Baudoin et al. obserwowano grupę 111 pacjentów po
jednostronnej nefrektomii w dzieciństwie.
• U mężczyzn poniżej 30 roku życia i u wszystkich kobiet GFR
było na poziomie 75% jak u zdrowych osób z obydwiema
nerkami.
• U nikogo nie obserwowano białkomoczu i NT.
• U mężczyzn powyżej 30 roku życia obserwowano nieco większy
spadek GFR, większą albuminurię i wzrost ciśnienia tętniczego.
Baudoin P et al. Am J Kidney Dis 1993
Powikłania po nefrektomii (1)
Powikłania po nefrektomii dzielą się na:
• Powikłania pooperacyjne, związane z okresem
bezpośrednio po operacji.
• Powikłania rozwijające się wiele lat po
nefrektomii.
Hartmann A et al. Nephrol Dial Transplant 2003
Powikłania po nefrektomii (2)
Powikłania pooperacyjne, związane z
bezpośrednio po operacji:
• niedodma
• odma opłucnowa
• zapalenie płuc
• ZUM
• powikłania związane z raną operacyjną
• zakrzepica żył głębokich
• zatorowość płucna
• śmierć
okresem
Powikłania po nefrektomii (3)
Długoterminowe obserwacje pacjentów po nefrektomii:
W badaniu Ibrahim et al. wykazano, że długoterminowe przeżycie u
pacjentów po nefrektomii było podobne jak w populacji ogólnej,
natomiast rozwój schyłkowej niewydolności nerek w badanej
grupie był znacząco niższy niż w grupie kontrolnej.
W badaniu Tan et al. stwierdzono obniżone wartości GFR u
pacjentów po nefrektomii, natomiast ciśnienie tętnicze i
wydalanie albumin z moczem było podobne jak w grupie
kontrolnej.
Ibrahim HN et al. N Engl J Med. 2009
Tan JC et al. N Engl J Med. 2009
Powikłania po nefrektomii (4)
W badaniu Kasisake et al. nie stwierdzono, że pacjenci po
nefrektomii mają zwiększoną częstość występowania chorób
nerek lub nadciśnienia, natomiast u tych chorych zaobserwowano
niewielki wzrost białkomoczu i ciśnienia tętniczego (początkowo
2,4 mmHg, następnie wzrost co 20 lat o 1,1 mmHg).
Badanie Gossmann et al. wykazało, że u pacjentów po nefrektomii
dochodzi do niewielkiego wzrostu ciśnienia tętniczego, ale nie do
rozwoju NT, u 10% pacjentów stwierdzono albuminurię,
natomiast obniżenie GFR zaobserwowano u 25% pacjentów.
Wzrost ciśnienia tętniczego i albuminuria związane były głównie
z procesem starzenia się, natomiast obniżenie GFR wynikał
zarówno z nefrektomii, jak i z procesu starzenia.
Kasisake BL et al. Kidney Int 1995
Gossmann J et al. Am J Transplant
• U pacjentów po nefrektomii osoczowe stężenie
kreatyniny nie jest precyzyjnym parametrem w ocenie
funkcji nerek, ponieważ zależy w dużej mierze od masy
mięśniowej, płci i rasy.
• Najistotniejszym parametrem w ocenie funkcji nerki
pozostawionej u pacjentów po nefrektomii jest GFR.
• U około 25% pacjentów po nefrektomii z prawidłowym
stężeniem kreatyniny (≤ 1,4 mg%) wartości GFR
wynosiły < 60 ml/min/1,73m².
Huang WC et al. Lancet Oncology 2006
Lane BR et al. J Urol 2008
Nefrektomia u dzieci vs nefrektomia u dorosłych (1)
• hiperfiltracja i hipertrofia w jedynej nerce, czynniki
mogące prowadzić do stwardnienia kłębuszków, są
bardziej wyrażone, jeśli do zmniejszenia liczby
nefronów doszło w dzieciństwie, np. w wyniku
agenezji jednej nerki;
• jednak u osób z agenezją jednej nerki często istnieją też
malformacje drugiej nerki i moczowodu, co też
zwiększa ryzyko upośledzenia funkcji tej nerki;
Ashley DJB et al. J Urol 1960
Higashihara E et al. J Urol 1990
Nefrektomia u dzieci vs nefrektomia u dorosłych (2)
• u niektórych dzieci po nefrektomii z powodu guza Wilmsa
dochodzi do hiperfiltracji i w konsekwencji mikroalbuminurii, co
prowadzi do upośledzenia funkcji nerki;
• u tych pacjentów kompensacyjna hipertrofia i zmiany GFR
obserwowane są nawet po wielu latach;
• u dzieci z guzem Wilmsa nie tylko sama nefrektomia, ale również
dalsze postępowanie terapeutyczne, takie jak chemioterapia i
radioterapia, zwiększają ryzyko nieprawidłowej funkcji jedynej
nerki;
• zmiany w jedynej nerce u dzieci po nefrektomii z powodu guza
Wilmsa mogą predysponować do upośledzenia jej funkcji;
Mäkipernaa A et al. Eur J Pedr 1991
Thorner P et al. Arch Pathol Lab Med. 1984
de Graaf SS et al. Eur J Cancer 1996
Wikstad I et al. Acta Paediatr Scand 1986
Srinivas M et al. Pediatr Surg Int 1998
Zmiany w pozostawionej nerce,
wpływające na upośledzenie jej
funkcji, można obserwować u osób
po nefrektomii z powodu kamicy
nerkowej, wodonercza i gruźlicy.
Higashihara E et al. J Urol 1990
Podsumowanie-opieka nefrologa:
1.Może być potrzebna opieka przedoperacyjna,
łącznie z leczeniem nerkozastępczym 2.Opieka
pooperacyjna, łącznie z leczeniem nerkozastępczym. 3.Leczenie zakażeń przed i po
operacji 4.Klasyczne wskazanie to kl.kr.<30ml/min
5.Leczenie przy współistnieniu ,pchn, ważnych
schorzeń (ns ,niedokrwistość, niedożywienie,
nadciśnienie oporne). 6.Przygotowanie i
prowadzenie po chemioterapii przy nn 7.Po 70
roku życia
Dziękuję za uwagę