deklaracja przystąpienia/zgłoszenie aktualizacyjne

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA / ZGŁOSZENIE AKTUALIZACYJNE
DO MIĘDZYZAKŁADOWEJ KASY ZAPOMOGOWO-POŻYCZKOWEJ PRACOWNIKÓW OŚWIATY
W PŁOCKU
Przeznaczenie formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat)
zgłoszenie nowego członka do MKZP
aktualizacja danych członka MKZP
DANE INDENTYFIKACYJNE
1. Nazwisko
2. Pierwsze imię
4. Numer ewidencyjny PESEL
5. Wykonywany zawód (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Nauczyciel
6. Telefon
3. Drugie imię
Administracja, obsługa
Emeryt
7. Telefon komórkowy
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
8. Ulica
9. Nr domu
11. Miejscowość
12. Kod pocztowy
10. Nr lokalu
13. Poczta
MIEJSCE PRACY
14. Nazwa placówki
15. Organ prowadzący placówkę lub nazwa pracodawcy
16. Nazwa jednostki dokonującej potrąceń (płatnik wynagrodzeń)
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Międzyzakładowej Kasy Zapomogowo-Pożyczkowej
Pracowników Oświaty w Płocku*. Jednocześnie oświadczam że:
1. Będę ściśle przestrzegać obowiązującego regulaminu, który jest mi znany, uchwał walnego zebrania
oraz postanowień władz MKZP.
2*. Opłacę wpisowe określone regulaminem - spowoduję przelanie moich wkładów, z
,
której byłem poprzednio członkiem.
3*. Deklaruję miesięczny wkład członkowski w wysokości
zł.
Zgadzam
się
na
potrącenie
przez
Zakład
Pracy
z
mojego
wynagrodzenia
i zasiłku chorobowego
4.
zadeklarowanych wkładów oraz spłat udzielanych mi pożyczek i upoważniam Zarząd MKZP do
bezpośredniego podejmowania tych należności w zakładzie pracy. Zgoda ta obowiązuje przez cały
czas trwania członkowstwa.
5. Przyjmuję do wiadomości, że wycofanie przeze mnie zgody na potrącanie mi wkładów i spłaty
pożyczek spowoduje skreślenie mnie z listy członków MKZP.
6. Zobowiązuję się zawiadomić zarząd MKZP o każdej zmianie mojego miejsca zamieszkania.
7. W razie mojej śmierci zgromadzone przeze mnie wkłady członkowskie po potrąceniu ewentualnego
zadłużenia wypłacić wymienionej niżej osobie lub obciążyć ją pozostałym zadłużeniem.
18. Imię
17. Nazwisko
19. Pokrewieństwo
zamieszkały(a) w
20. Ulica
21. Nr domu
23. Miejscowość
24. Kod pocztowy
Data wypełnienia deklaracji:
Podpis składającego deklarację
r
r
r
r
-
m
m
-
d
d
* - nie dotyczy lub nie wypełnia się w przypadku aktualizacji danych członka MKZP
22. Nr lokalu
25. Poczta
Uchwałą Zarządu MKZP z dn.
r
r
r
r
r
r
członków MKZP dnia
r
m
m
m
m
r
Skarbnik
-
przyjęty(a) w poczet
-
-
-
d
d
d
d
-
Przewodniczący
Sekretarz
Adnotacje o zmianie wysokości wkładów:
Na podstawie uchwały walnego zebrania członków z dnia:
r
-
od dnia:
r
r
r
r
-
m
-
r
r
-
m
m
-
d
potrąca się wkłady członkowskie w wysokości:
m
r
d
zł.
Podpis
d
d