Kwestionariusz osobowy ucznia - Zespół Szkół nr 32 im. K. K.

ZESPÓŁ SZKÓŁ NR 32 IM. KRZYSZTOFA KAMILA BACZYŃSKIEGO
W WARSZAWIE
TECHNIKU NR 23 IM. F. SKARBKA
XCIILICEUM OGÓLNOKSZTAŁCACE
Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI
ZASADNICZA SZKOA ZAWODOWA NR 39
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA
Imię(imiona) i nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Województwo
PESEL
4.OBYWATELSTWO
CZY POSIADA KARTĘ STAŁEGO POBYTU
TAK
NIE
(wypełnić w przypadku innego obywatelstwa niż państwa UE)
ADRES UCZNIA
ul………………….................................. nr .
Kod………..………………………...
Miejscowość ……………………………………..……. Powiat ……….……………………………….
Gmina …………………………………………………..…. Dzielnica …………………………………….
Telefon
kontaktowy
Imiona rodziców/opiekunów ojciec/opiekun
matka/ opiekunka
Adres
rodziców/opiekunów
ul…………………........................... nr .
Kod………………………………...
Miejscowość ………………………………Województwo ………….………………….….
Powiat ……………………………………….…Gmina ………….………………………………...
Dzielnica …………………………………….
Adres
ul…………………..................... nr .
Kod………………………………...
rodziców/opiekunów miejscowość ……………………………Województwo …………………………….….
Powiat ………………………………………Gmina …………………………………………....
Dzielnica …………………………………….
Tel kontaktowy rodziców/opiekunów M
O
Zawód wykonywany
matka:
ojciec:
Nazwa i nr szkoły
gimnazjalnej
Adres:
Adres:
Powiat:
numer Tel:
Gmina:
DEKLARACJA WYBORU PRZEDMIOTÓW
Dzielnica
Klasa( podać nazwę klasy, do której uczeń zamierza uczęszczać)
JĘZYKI OBCE / zaznacz krzyżykiem wybrane języki obce i określ poziom P – podstawowy, Z-zaawansowany
Pierwszy język
X
Poziom
Drugi język
X
Poziom
język angielski
język angielski
język niemiecki
język niemiecki
język rosyjski
język rosyjski
język hiszpański
język hiszpański
Inne Przedmioty
Religia
tak
nie
Wych. Do życia w rodzinie
tak
nie
Wstępny wybór przedmiotów rozszerzonych w klasie drugiej* - tylko uczniowie XCII LO
Wybierz jeden przedmiot z każdej grupy ( I i II ) – zaznacz X
GRUPA I
GRUPA II
biologia
wiedza o społeczeństwie
geografia
informatyka
WSTĘPNY WYBÓR ZAJĘĆ SPORTOWYCH W RAMACH WF - zaznacz X
fitness
siatkówka
taniec
gimnastyka
koszykówka
inne jakie
INNE DANE O UCZNIU
ZAINTERESOWANIA
UDZIAŁ W KONKURSACH
Zajęte miejsce:
Nazwa Konkursu
UDZIAŁ W OLIMPIADACH
Zajęte miejsce:
ZAJĘCIA POZALEKCYJNE ( pozaszkolne, w których uczeń uczestniczył):
Koła zainteresowań
Organizacje
OPIEKA PORADNI
Uczeń pozostawał pod opieką Poradni Psychologiczno
– Pedagogicznej, adres
Uczeń pozostawał pod opieką Poradni Specjalistycznej
Inne informacje i uczniu
Podpis rodziców
/opiekunów
Podpis ucznia
Warszawa, dn.: