Pobierz formularz uczestnictwa

III Międzynarodowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Lekarzy Dentystów
IX Międzynarodowe Sympozjum Fizykodiagnostyki i Fizjoterapii Stomatologicznej i Medycznej
Kazimierz Dolny 11-13.05.2017 r.
ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA
Koszt uczestnictwa w Konferencji:
Decyduje data dokonania wpłaty!
Opłata podstawowa*
Członkowie PTS Oddział Lublin, Członkowie Sekcji PTF,
studenci (po weryfikacji opłacenia składek)*
Emeryci
Bankiet (13.05.2017 r.)
do 07.04.2017 r.
550 zł
do 07.05.2017 r.
700 zł
500 zł
600 zł
200 zł
250 zł
150 zł / 1 osoba
Istnieje możliwość uzyskania dofinansowania z Lubelskiej Izby Lekarskiej–szczegóły na drugiej stronie
Cena obejmuje: Uczestnictwo w konferencji, przerwy kawowe, obiady (12 i 13.05.2017), certyfikat uczestnictwa, materiały konferencyjne,
*możliwość zgłoszenia 2 prezentacji ustnych/doniesień plakatowych na I Kazimierskich Spotkaniach Młodych Naukowców.
IMIĘ
NAZWISKO
TYTUŁ NAUKOWY
Numer Prawa
Wykonywania Zawodu
e-mail
Zgłaszam swój udział w:
Numer
telefonu
-
-
…………………………………………………………………….
KONFERENCJI
Tak
□
□ Nie □
Tak □ Nie □
BANKIECIE*
Tak
BANKIET DLA OSOBY TOWARZYSZĄCEJ*
□
Dokumentacja medyczna 300 zł □
Zaburzenia czynnościowe 300 zł □
Fotografia stomatologiczna 300 zł □
Kwota
wg tabeli
………….
Kwota
wg tabeli
………….
Kwota
wg tabeli
………….
Kwota
………….
Radiologiczny CBCT 500 zł
WARSZTATACH (wszystkie warsztaty
odbywają się w tym samym czasie)*
*O dostępności miejsc na warsztatach i bankiecie decyduje kolejność zgłoszeń!!! W pierwszej kolejności zapisywani będą Uczestnicy Konferencji
Prosimy przed wpłatą potwierdzić dostępność miejsc pod numerem telefonu 81-528-79-30
Powyższą kwotę wpłaciłem/am na rachunek Organizatora:
(załączam kopię przelewu / dowodu wpłaty)
Polskie Towarzystwo Stomatologiczne Oddział Lublin
ul. Karmelicka 7, 20-081 Lublin
Bank PKO SA 13 1240 5497 1111 0010 6070 2169
………………………
Podpis i pieczęć
Fakturę proszę wystawić dla:
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Ulica, nr
Kod pocztowy, miasto
NIP
-
-
-
Wypełniony i podpisany formularz wraz z kopią dowodu wpłaty prosimy przesłać e-mailem lub pocztą na adres
Aktualne informacje: www.konferencjadentystow.pl
KOMITET ORGANIZACYJNY KONFERENCJI
Zakład Protetyki Stomatologicznej UM w Lublinie, 20-081 Lublin, ul. Karmelicka 7
e-mail: [email protected]
W razie pytań prosimy o kontakt telefoniczny: (81) 528-79-30
Warunki rezygnacji:
W przypadku przesłania do dnia 30.04.2017 r. pisemnego oświadczenia o odstąpieniu od udziału w konferencji gwarantujemy zwrot 50% ceny.
Dofinansowanie udziału w zjazdach towarzystw naukowych
Lubelska Izba Lekarska od dnia 6 kwietnia 2016 roku dofinansowuje lekarzom i lekarzom dentystom
udział w konferencjach oraz zjazdach organizowanych przez towarzystwa naukowe w formie zwrotu 70%
poniesionych kosztów, lecz nie więcej niż 500 zł. brutto w roku kalendarzowym na podstawie złożonego
wniosku. Dofinansowaniu nie podlegają koszty dodatkowe typu: przejazd, nocleg, wyżywienie.
Druk do pobrania tutaj:
http://www.oil.lublin.pl/download/kkm/Wniosek_o_dofinansowanie_szkolenia_towarzystwa_28.09.2016_r..pdf
Aktualne informacje: www.konferencjadentystow.pl