Urząd Miasta Szczecin WK

Urząd Miasta Szczecin
Wydział Kultury
pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin
tel. + 48 91 42 45 651, fax: + 48 91 42 45 650
[email protected] ∙ www.szczecin.pl
WK-3
Szczecin, dnia ………………..
................................................................................................
(pieczęć nagłówkowa wnioskodawcy/ów)
WNIOSEK
o zaktualizowanie oferty złożonej w procedurze otwartego konkursu ofert na realizację
zadania publicznego wykonywanego przez podmiot/-y prowadzący/-e działalność
pożytku publicznego
Wnioskodawca/-y zobowiązany jest złożyć wniosek o zaktualizowanie oferty złożonej
w procedurze otwartego konkursu ofert na realizację zadania publicznego wykonywanego
przez podmiot/-y prowadzący/-e działalność pożytku publicznego, po podaniu przez Biuro
ds. Organizacji Pozarządowych wyników postępowania do wiadomości publicznej, nie
później jednak niż 14 dni przed rozpoczęciem realizacji zadania publicznego.
(będzie brana pod uwagę data złożenia wniosku potwierdzona pieczęcią wpływu
do urzędu)
Zleceniodawca nie ma obowiązku akceptacji złożonej aktualizacji.
Nazwa zadania publicznego przedstawionego w ofercie (w przypadku zmiany nazwy
zadania publicznego należy wpisać jej nowe brzmienie i uzasadnić zmianę):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Numer NIP wnioskodawcy: ………………………
Przyznana w procedurze otwartego konkursu ofert BOP/ID/201…/……………. kwota
dotacji w wysokości ………………… zł, zostanie przekazana na konto wnioskodawcy
nr ……………………………………………………………………….
Do wypełnienia tabeli zobowiązany (-ne) jest/są tylko ten/ci wnioskodawca (-cy), który
aplikuje o środki finansowe z innych źródeł publicznych na realizację zadania publicznego
i włączył je do kosztorysu przedstawionego w ofercie lub do zaktualizowanego kosztorysu.
Nazwa organu administracji
publicznej lub innej
jednostki sektora finansów
publicznych
Kwota
środków
(w zł)
Informacja o tym,
czy wniosek
(oferta)
o przyznanie
środków został (-a)
rozpatrzony(-a)
pozytywnie, czy też
nie został(-a)
jeszcze
rozpatrzony(-a)
TAK/NIE*
Termin rozpatrzenia
– w przypadku
wniosków (ofert)
nierozpatrzonych do
czasu złożenia
niniejszej oferty
TAK/NIE*
TAK/NIE*
Wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę zadania
publicznego ………………oraz łączna wartość tych świadczeń …………………
(wypełnia tylko ten wnioskodawca (-cy), który będzie realizować zadanie publiczne
w całości albo w części w ramach prowadzonej działalności odpłatnej).
Wnioskodawca (-cy) składa do akceptacji:
zaktualizowany opis poszczególnych działań*,
zaktualizowany harmonogram* (w przypadku realizacji danej części zadania lub
poszczególnych działań przez podmioty niebędące stroną umowy konieczne jest
wskazanie z nazwy tych podmiotów),
zaktualizowany kosztorys* wraz z zaktualizowaną tabelą „Przewidywane źródła
finansowania zadania publicznego” dostosowaną do przyznanej dotacji,
zaktualizowane inne zapisy oferty*
* odpowiednie zaznaczyć
Zmiany zakresu rzeczowego zadania publicznego:
a) wydarzenia lub przedsięwzięcia, które nie zostaną zrealizowane (należy wpisać te
działania, które były planowane w ofercie a zgodnie z aktualizacją nie będą
realizowane):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
b) wydarzenia lub przedsięwzięcia lub ich elementy (data, miejsce realizacji), które uległy
zmianie (należy wpisać te działania lub ich elementy, które były planowane w ofercie
i uległy zmianie):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
c) wydarzenia lub przedsięwzięcia, które zostaną zrealizowane dodatkowo (należy
wpisać
te działania, które nie były planowane w ofercie lecz zgodnie z aktualizacją będą
realizowane):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Ilościowe zestawienie wydarzeń lub przedsięwzięć wynikające z powyższych różnic:
Rodzaje wydarzeń lub przedsięwzięć, np.:
koncerty, warsztaty itp.
Oferta (ilość)
Aktualizacja (ilość)
Oświadczam/-y, że aktualizacja oferty nie narusza zasady uczciwej konkurencji z art. 5
ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego
i o wolontariacie (t.j. Dz. U. 2016. 1817), np. nie powoduje istotnej zmiany treści oferty,
która została wybrana.
Oświadczam/-y, że rzeczowy zakres zadania publicznego przedstawiony
w niniejszym wniosku oraz dołączonych do niego załącznikach odpowiada różnicy
pomiędzy wnioskowaną kwotą dotacji z oferty a kwotą dotacji otrzymaną zgodnie
z Oświadczeniem Woli Prezydenta Miasta lub upoważnionego Zastępcy Prezydenta
Miasta. Wszelkie wnioskowane zmiany nie wpływają na jakość realizowanego
zadania publicznego.
Wnoszę/-imy o przekazanie przyznanych
………….…… zł w następujący sposób**:
środków
finansowych
w
wysokości
I transza w wysokości: ………… zł, na realizację części zadania w terminie: od daty
zawarcia umowy do …………………… (należy podać datę)**,
II transza w wysokości: …………………. zł, na realizację części zadania w terminie:
od ………………….. do …………………. (należy podać daty)**,
III transza w wysokości: …………………. zł, na realizację części zadania w terminie:
od ………………….. do …………………. (należy podać daty)**
**wypełnienie obowiązkowe w przypadku otrzymania dotacji na działania
„całoroczne” (należy podzielić kwotę dotacji na co najmniej 2 transze),
w pozostałych przypadkach zapis fakultatywny
Uwaga: ilość transz (z uwzględnieniem w/w zapisu), ich wysokość oraz terminy realizacji
części zadania publicznego określa wnioskodawca/-cy
Oświadczam/-y, że wszystkie dane zawarte w tym wniosku i w dołączonych
do niego załącznikach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
.....................................................
Podpis/-y osoby/-ób
upoważnionej/-ych do składania
oświadczeń woli w imieniu
wnioskodawcy/-ów
ZAŁĄCZNIKI:
1. Kopia aktualnego wyciągu z właściwego rejestru* lub ewidencji*/ pobrany samodzielnie
wydruk komputerowy aktualnych informacji o podmiocie wpisanym do Krajowego
Rejestru Sądowego* (każda strona potwierdzona za zgodność z oryginałem),
2. Kopia pełnomocnictw/-a do reprezentacji wnioskodawcy/-ów (jeśli dotyczy;
w przypadku konieczności złożenia pełnomocnictw/-a, każda strona potwierdzona
za zgodność z oryginałem),
3. Zaktualizowany opis poszczególnych działań* (jeśli dotyczy),
4. Zaktualizowany harmonogram* (jeśli dotyczy), w przypadku realizacji danej części
zadania lub poszczególnych działań przez podmioty niebędące stroną umowy
konieczne jest wskazanie z nazwy tych podmiotów,
5. Zaktualizowany kosztorys* wraz z zaktualizowaną tabelą „Przewidywane źródła
finansowania zadania publicznego” dostosowaną do przyznanej dotacji (jeśli dotyczy),
6. Zaktualizowane inne zapisy oferty* (jeśli dotyczy).
* odpowiednie zaznaczyć
Uwaga! Przy wypełnianiu niniejszego wniosku oraz sporządzaniu zaktualizowanych
załączników obowiązują wszystkie zapisy w/w ogłoszenia o otwartym konkursie
ofert.
Uwaga! Wszystkie strony załączników składanych do niniejszego wniosku muszą być
podpisane przez osobę/-y upoważnioną/-e do składania oświadczeń woli w imieniu
wnioskodawcy/-ów.