KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA DLA ELEKTROWNI

KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA DLA ELEKTROWNI WIATROWYCH
Faza operacyjna - (turbiny używane, powyżej 5 lat)
Ubezpieczający
Nazwa
Ulica
Nr domu
Miejscowość
REGON
Nr lokalu
Kod pocztowy
Faks
Telefon
Adres e-mail
Ubezpieczony
Nazwa
Ulica
Nr domu
Miejscowość
REGON
Nr lokalu
Kod pocztowy
Faks
Telefon
Adres e-mail
Opis elektrowni
wiatrowej
Miejsce ubezpieczenia
Region i lokalizacja
Ubezpieczenie
mienia
Współrzędne
X
Y
Sumę ubezpieczenia dla mienia starszego niż 8 lat określa się na podstawie wartości rzeczywistej.
Turbiny / fundamenty / transformatory wewnętrzne
Turbiny
Liczba turbin
Producent, typ turbin
Moc zainstalowana na pojedynczą turbinę
kW
Numer seryjny
Rok budowy / montażu w miejscu ubezpieczenia
Fabryczny rok produkcji
Wysokość najwyższej wieży – liczona od gruntu do gondoli
m
Średnica wirnika wraz z łopatami
m
Typ fundamentu
Płaski
Na palach
Konstrukcja wieży
beton
stal
hybrydowa
Wartość pojedynczej turbiny
Wartość wszystkich turbin
Fundamenty
Wartość wszystkich fundamentów
Strona 1 z 3
Transformatory wewnętrzne
Wartość wszystkich transformatorów wewnętrznych
1. Całkowita wartość turbin, fundamentów oraz transformatorów wewnętrznych
Rozdzielnie elektryczne
Wartość pojedynczej rozdzielni własnej
Liczba rozdzielni własnych
Moc nominalna na rozdzielnię
2. Wartość wszystkich rozdzielni elektrycznych
Okablowanie wewnętrzne
podziemne
napowietrzne
podziemne
napowietrzne
Długość wewnętrznej sieci
3. Wartość wewnętrznej sieci
Okablowanie zewnętrzne
Opis własnego okablowania zewnętrznego
4. Wartość okablowania zewnętrznego
Całkowita wartość projektu (1+2+3+4)
Ubezpieczenie
utraty zysku
Oczekiwana roczna wartość energii wyprodukowanej na turbinę
Oczekiwana roczna wartość energii wyprodukowanej łącznie
Suma ubezpieczenia dla utraty zysku
Warunki
drogowe
Dostęp samochodem cały rok
Nie
Tak
Dostęp ciężarówką / dźwigiem cały rok
Nie
Tak
Dostępność dźwigu
Dostępność na miejscu w ciągu
dni
Przyjazd z
Dostępne na miejscu w ciągu 24 godzin są:
Dostępność części zamiennych
Dostępne na miejscu w ciągu
Opis zagrożeń
naturalnych
Osunięcia ziemi (górnictwo, wzniesienia?)
Nie
godzin są
Tak (prosimy o osobny opis)
Opis
Zalania (rzeki)
Nie
Tak (prosimy o osobny opis)
Opis
Dodatkowe
informacje
Umowa serwisowa z dnia
(prosimy o dołączenie kopii umowy)
Data nabycia turbiny przez Ubezpieczającego
Posiadana dokumentacja potwierdzająca stan techniczny turbiny (przegląd, audyt, raport ze stanu technicznego)
(prosimy o dołączenie posiadanej dokumentacji)
Strona 2 z 3
Dotychczasowy
przebieg pracy
turbiny
w ostatnich
trzech latach
Oświadczenie
Ubezpieczającego
Nazwa poprzedniego ubezpieczyciela / ubezpieczycieli (jeżeli istniała umowa ubezpieczenia)
Data zdarzenia
–
–
–
–
–
–
Przyczyna zdarzenia / szkody
powodującej przerwę w pracy turbiny
Wartość zniszczeń/szkody/odszkodowania
(niezależnie czy istniała umowa ubezpieczenia)
Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udzielenia informacji o okolicznościach, o których mowa we wniosku. Powyższy obowiązek wynika z art. 815 kodeksu cywilnego.
Oświadczam, że powyższe informacje podałem/am zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Przyjmuję do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawdą lub niepełnych
informacji może spowodować skutki prawne, wynikające z Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, na podstawie których zawierana jest umowa ubezpieczenia.
Gothaer Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Wołoskiej 22A informuje, iż Pani/Pana dane osobowe w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia
będą przekazywane i przetwarzane w celu i w zakresie realizacji umowy ubezpieczenia, której jest Pan/Pani stroną.
Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia i jest załącznikiem do polisy, której kopia jest w posiadaniu Gothaer TU S.A.
Potwierdzam, iż przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem/am i zapoznałem/am się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia mających zastosowanie w umowie
ubezpieczenia.
Miejscowość, data
Pieczęć i podpis Ubezpieczającego / Pełnomocnika
Strona 3 z 3