Długofalowa ocena rozwoju noworodków przedwcześnie urodzonych

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 3, 175-180, 2010
Długofalowa ocena rozwoju noworodków przedwcześnie
urodzonych: doświadczenia własne (badanie PREMATURITAS)
na tle wybranych badań europejskich
MAGDALENA RUTKOWSKA1, KRYSTYNA POLAK1, MAŁGORZATA SEROCZYŃSKA2,
KATARZYNA SZAMOTULSKA3 I GRUPA PREMATURITAS4
Streszczenie
W pracy omówiono zagadnienia dotyczące epidemiologii i czynników ryzyka wystąpienia najczęstszych powikłań stwierdzanych
u noworodków skrajnie niedojrzałych: mózgowego porażenia dziecięcego (MPDz), zaburzeń w sferach poznawczej, intelektualnej
i narządów zmysłów. Następnie porównano wyniki badań epidemiologicznych wykonanych pod koniec lat 90. XX wieku w Anglii
i Francji (EPIPAGE, EPICURE) oraz pierwsze badanie regionalne w Polsce (PREMATURITAS), w których oceniano długofalowo rozwój
noworodków urodzonych przedwcześnie (< 32 t.c.). Stwierdzono, że częstość występowania MPDz jest odwrotnie proporcjonalna
do wieku ciążowego i dotyczy ok. 20% populacji urodzonej przed 28. t.c. i ok. 10% urodzonej przed 32. t.c. W przypadku stwierdzenia
ciężkich zaburzeń chodu najczęściej współistnieją one z zaburzeniami intelektualnymi i znacznie obniżonym IQ, co wiąże się z niemożnością uczęszczania nawet do szkół integracyjnych. W zaburzeniach zachowania dominowała hiperaktywność i zaburzenia
emocjonalne, choć większość dzieci chodzi do normalnych szkół (nauczanie początkowe). Optymistyczne wyniki dotyczą narządów
zmysłów: niewielki procent dzieci jest niewidomych, choć ROP występowała u prawie 3 populacji badanej. W późniejszym okresie
u części dzieci stwierdzano nieprawidłowości pod postacią niedowidzenia i zeza. Znikomy procent dzieci ma zaburzenia słuchu z koniecznością noszenia aparatów słuchowych.
Słowa kluczowe: wcześniak, ocena rozwoju, mózgowe porażenie dziecięce, retinopatia
Wstęp
W ostatnim dziesięcioleciu XX wieku dzięki znacznym
postępom w perinatologii (nowoczesne metody diagnostyki prenatalnej, transport in utero, podaż surfaktantu
egzogennego noworodkom z zaburzeniami oddychania)
oraz przy obserwowanym wzroście liczby ciąż wielopłodowych, zwiększyła się zarówno częstość urodzeń noworodków bardzo niedojrzałych (urodzonych przed 32. t.c. i/lub
z masą ciała < 1500 g), jak i wzrosła ich przeżywalność [1].
Wydaje się, że granicą możliwości ratowania noworodków
jest 23. tydzień ciąży [2-4], ale dowiedzionym jest też, że
może wiązać się to ze wzrostem powikłań rozwojowych.
Jak wynika z dostępnych opracowań, najbardziej wiarygodne są badania epidemiologiczne regionalne, w których bada się poziom przeżycia i prowadzi długofalową
ocenę rozwoju noworodków (co najmniej do wieku
szkolnego). Zaleca się, by populacja badana obejmowała
wszystkie urodzenia (martwe płody i urodzenia żywe),
a wyniki badań przedstawiane były z podziałem na tygodnie ciąży [5]. Umożliwia to uniknięcie wielu błędów (np.
selekcji populacji badanej), które nie są eliminowane w badaniach o ograniczonym zakresie. Jak trudno jest prowadzić tego typu badania wskazuje metaanaliza oceniająca
wszystkie prace opublikowane w Medline w latach 1980-2001 na ten temat. Cztery warunki (praca opublikowana
w języku angielskim, badanie prowadzone prospektywnie
z grupą kontrolną, zgłaszalność w wieku 5 lat nie mniejsza
niż 70% oraz obok oceny rozwoju ruchowego także rozwój
intelektualny i poznawczy) spełniało jedynie 15 na 227 znalezionych prac.
W Polsce pierwsze badanie prospektywne, znane pod
nazwą PREMATURITAS, objęło noworodki urodzone
przed 33. t.c. na terenie Warszawy w latach 1998-1999.
Oceniono początkowo rozwój tych dzieci do wieku 2 lat
[6], obecnie prowadzone są badania oceny rozwoju w wieku szkolnym. W Europie Zachodniej duże badania regionalne oceniające rozwój noworodków przedwcześnie urodzonych prowadzone są na terenie Anglii (badanie EPICURE) [2], Francji (badanie EPIPAGE) [3] i Belgii (badanie
1
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
2
Klinika Okulistyki, Instytut Centrum Pomnik Zdrowia Dziecka, Warszawa
3
Zakład Epidemiologii, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
4
Główni koordynatorzy: prof. E. Helwich, dr hab. M. Rutkowska, dr K. Szamotulska, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa; główni wykonawcy z Instytutu Matki i Dziecka: dr M. Rudzińska-Chazan, dr K. Polak, dr M. Maj-Pucek, dr Z. Kułakowska, dr A. Jeziorek, dr I. Palczewska, dr E. Nowakowska-Szyrwińska, dr A. Romaniuk-Doroszewska; wykonawcy z Instytutu-Pomnika Centrum Zdrowia Dziecka:
dr M. Seroczyńska; koordynatorzy z Oddziałów Noworodkowych, Patologii Noworodka i Intensywnych Terapii w Warszawie: J. Baszczeska, B. Fedyna, M. Figurska A. Górecka-Śledziewska, B. Hille, U. Jędrasiak, B. Kassur-Siemieńska, D. Krzyczkowska, K. Kufel,
E. Lipska, Z. Maciejewski, G. Małecka-Lech, Z. Ogińska, H. Orłowska, G. Ostrowska, K. Polak, M. Rutkowska, B. Sitkowska, A. Służewska, A. Stafiej-Modrowska, T. Szreter, A. Tomik
176
M. Rutkowska, K. Polak, M. Seroczyńska, K. Szamotulska i grupa PREMATURITAS
EPIBEL) [4]. Opublikowano już dane zawierające informacje o rozwoju dzieci angielskich i francuskich w wieku
szkolnym [7, 8].
Najczęstszym problemem neurologicznym stwierdzanym u noworodków urodzonych przed 32. t.c. jest mózgowe porażenie dziecięce (MPDz). Częstość jego występowania jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego
[9-11]. Przez ostatnie 10 lat wahała się od 8-12% wśród populacji noworodków urodzonych przed 32 t.c. do 17-18%
u tych urodzonych przed 28. t.c. [10]. W ostatnim okresie
jednak publikowane są prace, w których po raz pierwszy
obserwuje się spadek częstości występowania MPDz,
także w grupie noworodków skrajnie niedojrzałych [11].
Szczegółowych danych dotyczących występowania
MPDz w zależności od dojrzałości noworodka przy urodzeniu dostarcza opracowanie obejmujące metaanalizę
artykułów opublikowanych w latach 1985-2006 [12]. Wyniki
porównywano w 4 grupach, w zależności od czasu trwania
ciąży. Stwierdza się zdecydowany spadek częstości występowania MPDz wraz ze wzrostem dojrzałości noworodka.
I tak: noworodki urodzone < 28. t.c. – średnia częstość występowania MPDz wynosi 14,6% (7,3-28,2%), z wyraźnym
zmniejszeniem częstości do 13,3% u urodzonych po 27. t.c.
urodzone między 28-31. t.c. – 6,2%, 32-36 t.c. – 0,5% i powyżej 37 t.c. – 0,11%.
Drugim ważnym problemem w grupie noworodków
przedwcześnie urodzonych są zaburzenia poznawcze,
emocjonalne i intelektualne z obniżonym ilorazem inteligencji (IQ). W patogenezie uszkodzeń najistotniejsze wydają się: okołokomorowe krwawienia do istoty białej, niedotlenienie, zakłócenia w procesie dojrzewania mózgu
oraz uszkodzenie połączeń korowych z jądrami podstawy.
Nawet u dzieci, u których nie stwierdzano poważniejszych
powikłań medycznych, mogą wystąpić w okresie późniejszym problemy rozwojowe takie, jak np. specyficzne trudności w uczeniu, zaburzenia uwagi, impulsywność, nadpobudliwość psychoruchowa, zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej, zaburzenia orientacji przestrzennej, trudności w zakresie mowy, problemy emocjonalne czy zaburzenia zachowania [13]. U dzieci tych nie stwierdza się
mózgowego porażenia dziecięcego (MPDz), a wspomniane
wyżej problemy są najczęściej diagnozowane nie wcześniej niż w 5. roku życia i zwane są obecnie pod nazwą DCD
(Developmental Coordination Disorders).
Grupa bardzo niedojrzałych noworodków narażona jest
także na zaburzenia narządów zmysłu: wzroku i słuchu.
Najczęstszym schorzeniem narządu wzroku dzieci
przedwcześnie urodzonych jest retinopatia wcześniaków
(Retinopathy of prematurity, ROP). Dotyczy ona szczególnie noworodków z masą ciała poniżej 1000 g, urodzonych
poniżej 28. tygodnia ciąży i jest konsekwencją zaburzenia
rozwoju siatkówki. Najważniejszym czynnikiem ryzyka
rozwoju ROP jest niedojrzałość noworodka. Inne czynniki
obciążające to: ciężkie zaburzenia oddychania, czas trwania mechanicznej wentylacji, dysplazja oskrzelowo-płucna,
infekcje wewnątrzmaciczne i wewnątrzszpitalne, zamartwica, krwawienia około-dokomorowe, wady serca [14]. Następstwem ROP może być pogorszenie widzenia, zez, krótkowzroczność, oczopląs czy ślepota. W porę wykonana
fotokoagulacja laserowa daje szansę na prawidłowe widzenie w przyszłości. W ostatnich latach w krajach o wysokim
stopniu rozwoju ekonomicznego następuje stabilizacja
występowania ROP, ale ciągle jest ona jedną z przyczyn
ślepoty u dzieci [15-17].
Uważa się, że noworodki skrajnie niedojrzałe są w grupie ryzyka zaburzeń słuchu, nawet z możliwością wystąpienia głuchoty. Jednym z czynników mogącym mieć
wpływ jest stosowanie antybiotyków z grupy aminoglikozydów, podkreśla się także długotrwałe przebywanie
w inkubatorach i konieczność monitorowania z nastawianiem alarmów.
Długofalowa ocena rozwoju: porównanie badań
EPICURE, EPIPAGE i PREMATURITAS
W badaniu angielskim wykonanym w 1995 roku, znanym pod nazwą EPICURE, brały udział wszystkie oddziały
noworodkowe (łącznie 276). Populację badaną stanowiły
noworodki urodzone < 26. t.c. (811 noworodków). Na badanie w wieku 2 lat zgłosiło się 283 dzieci (92% populacji,
która przeżyła) [2], a w wieku 6 lat 241 dzieci (78% populacji) [7]. Badanie francuskie, znane pod nazwą EPIPAGE,
wykonano w 1997 roku, a populację badaną stanowiły noworodki urodzone < 32. t.c. w 9 regionach (łącznie 2901).
Na badanie w wieku 2 lat zgłosiło się 1960 dzieci (83% populacji, która przeżyła) [3], a wieku 5 lat 1817 dzieci (77%)
populacji) [8].
W regionie warszawskim w roku 1998 wykonano prospektywne badanie kohortowe bez grupy kontrolnej, znane
pod nazwą PREMATURITAS. Populację badaną stanowiły
noworodki urodzone przed 33. t.c. na terenie Warszawy
(268 noworodków). Na badanie w wieku 2 lat zgłosiło się
162 dzieci (87% populacji, która przeżyła) [6], a w wieku 6
lat 122 dzieci (78% populacji) [18].
W badaniu EPIPAGE i PREMATURITAS, w którym oceniano rozwój noworodków urodzonych przed 32. t.c.,
w wieku 6 lat pod względem ruchowym rozwija się prawidłowo 91%, a w badaniu EPICURE (noworodki urodzone
< 26. t.c.) 80% dzieci.
Mózgowe porażenie dziecięce (MPDz)
Biorąc pod uwagę występowania mózgowego porażenia dziecięcego (MPDz) w wymienionych 3 badaniach
stwierdzono odpowiednio: w badaniu EPICURE u 20% populacji, w badaniu EPIPAGE i PREMATURITAS w 9%
(tab. 1) [7, 8, 18]. Należy podkreślić, że dane uzyskane
w wieku 2 i 6 lat nie różniły się znacząco. Tak wysoka częstość MPDz w badaniu angielskim wynika z faktu, że brano
pod uwagę noworodki skrajnie niedojrzałe (< 26. t.c.), gdzie
ryzyko wystąpienia choroby waha się w badaniach świato-
177
Długofalowa ocena rozwoju noworodków przedwcześnie urodzonych
Tabela 1. Częstość występowania MPDz z podziałem na postacie
w wybranych 3 badaniach europejskich [7, 8, 18]
Dane w 5-6.
roku życia
Badanie
EPIPAGE
N = 1812
Badanie
Badanie
EPICURE PREMATURITAS
N = 241
N = 122
Mózgowe
porażenie
dziecięce n (%)
159 (9%)
49 (20%)
11 (9%)
35 (71%)
3 (27%)
– kwadriplegia
Łącznie
115 (82%)
9 (18%)
7 (64%)
– hemiplegia
25 (18%)
4 (9%)
0
1 (1%)
1 (2%)
1 (9%)
– diplegia
– inne
tabela z Med. Wiek. Roz. 4, XII: 942-950 (za zgodą)
wych wykonywanych w podobnym okresie między 11-35%
[19, 20]. W badaniu angielskim i francuskim stwierdzono
zdecydowaną przewagę postaci spastycznej (diplegia,
tetraplegia) w stosunku do pozostałych postaci i wynosiły
one odpowiednio: badanie EPICURE – 89%, EPIPAGE – 82%
[7, 8]. Najcięższa postać czyli tetraplegia występuje wśród
dzieci angielskich z częstością 18-19%. To zdecydowanie
różni naszą populację badaną, w której przeważa tetraplegia (tab. 1) stwierdzana w 73% przypadków [18]. Na
pewno ważną rolę odgrywała tu morfologia uszkodzeń
mózgu stwierdzana w okresie noworodkowym: u dzieci
tych występowały głównie jamiste postacie leukomalacji
okołokomorowej (PVL) często łącznie z krwawieniami
okołodokomorowymi III lub IV stopnia, co zdecydowanie
pogarsza rokowanie. Potwierdza to badania EPIPAGE,
w którym aż 61% dzieci, u których stwierdzono MPDz
miało jamiste postacie PVL [21], zdecydowanie rzadziej
występowało ono u dzieci z IVH I-III stopnia (8-19%) i jedynie u 4% dzieci, u których nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości w badaniu USG p/ciemiączkowym. Dokładne dane wraz z ryzykiem wystąpienia MPDz w zależności
od nieprawidłowości w badaniu USG przedstawiono
w tab. 3 [22]. Jak wynika z badań EPICURE i EPIPAGE sytuacjach stwierdzenia obustronnych jamistych PVL lub
rozległego zawału krwotocznego, często w obu krajach
były podejmowane decyzje o ograniczaniu procedur medycznych [2, 3]. Jest to oczywiście poważny problem
etyczny stale dyskutowany przez neonatologów, psychologów, socjologów, będących źródłem zarówno badań
naukowych, jak i rozważań filozoficznych [23, 24].
Biorąc pod uwagę stopień uszkodzenia dzieci z MPDz
ocenia się przede wszystkim możliwość samodzielnego
poruszania się. Dane na ten temat zamieszczono w tab. 2.
Z obu badań europejskich wynika, że ciężkie uszkodzenia
ruchowe (brak samodzielnego chodu) dotyczy 30% dzieci
z MPDz urodzonych ze skrajną niedojrzałością (22-26. t.c.)
– badanie EPICURE [7] i 19% dzieci z MPDz urodzonych
między 22-32. t.c. – badanie EPIPAGE [8]. Dzieci te najczęściej mają też znacznie obniżony IQ (< 70) i wymagają dodatkowej opieki, którą otrzymują w szkołach specjalnych lub
Tabela 2. Ciężkość zaburzeń chodu u dzieci z rozpoznanym
MPDz w wybranych 3 badaniach europejskich [7, 8, 18]
Dane w 5-6.
roku życia
Chodzi
bez pomocy
Chodzi
z pomocą
Nie chodzi
Ogółem
Badanie Badanie
Badanie
EPIPAGE EPICURE PREMATURITAS
N = 159
N = 49
N = 11
107 (67%)
15 (31%)
2 (18%)
22 (14%)
15 (31%)
2 (18%)
30 (19%) 19 (38%)
159 (100%) 49 (100%)
7 (64%)
11 (100%)
tabela z Med. Wiek. Roz. 4, XII: 942-950 (za zgodą)
Tabela 3. Częstość występowania MPDz w zależności od uszkodzeń mózgu stwierdzanych w badaniu USG p/ciemiączkowym
(badanie EPIPAGE) [22]
Uszkodzenia mózgu
Jamiste postaci PVL
N (%)
66 (61)
izolowane
33 (54)
łącznie z IVH
33 (67)
jednostronne
24 (42)
obustronne
35 (80)
ciemieniowo-potyliczne
52 (69)
inna lokalizacja
11 (36)
Zawał krwotoczny
6 (50)
Obszary
hiperechogeniczne
lub poszerzenie komór
Ryzyko rozwoju
MPdz
Iloraz szans
(IC 95%)
241 (14)
33,4 (19,3-58,0)
3,8 (2,4-5,9)
IVH III stopnia
32 (19)
IVH II stopnia
117 (11)
2,8 (1,5-5,4)
IVH I stopnia
173 (8)
2,0 (1,1-3,7)
Bez zmian w USG
1153 (4)
10
PVL – jamiste leukomalacje okołokomorowe, IVH – krwawienie
około-dokomorowe
integracyjnych. Pozostałe dzieci populacji z MPDz chodzi
z pomocą (31% badanie EPICURE, 14% badanie EPIPAGE)
lub samodzielnie (odpowiednio: 38 i 67%). Ich rozwój
intelektualny jest dużo lepszy, średnie IQ w tej grupie wynosi 81 (badanie EPICURE) [7] i wiele z nich uczęszcza do
normalnych szkół.
W populacji dzieci z rozpoznanym MPDz w badaniu
PREMATURITAS niestety 64% ma najcięższe uszkodzenia
ruchowe i nie chodzi samodzielnie. Dzieci te mają także
obniżony poziom inteligencji (IQ < 70). Większość z nich
pozostaje pod indywidualną opieką w domu lub umieszczana jest w szkołach specjalnych [18].
Rozwój poznawczy i intelektualny
W badaniu EPICURE [7] wśród dzieci urodzonych
poniżej 26 t.c. badanych w wieku 6 lat stwierdzono różnicę
178
M. Rutkowska, K. Polak, M. Seroczyńska, K. Szamotulska i grupa PREMATURITAS
Tabela 4. Częstość występowania zaburzeń narządów zmysłów w wybranych 3 badaniach europejskich [7, 8, 18]
Badanie EPIPAGE
N = 1812
Badanie EPICURE
N = 241
Badanie PREMATURITAS
N = 122
Wzrok
– w granicach normy
– zaburzenia ostrości wzroku
– inne problemy okulistyczne
– ślepota
1646 (97%)
46 (3%)
brak danych
0 (0%)
155 (64%)
11 (5%)
(29%)
6 (2%)
100 (82%)
7 (5%)
13(11,4%)
2 (1,6%)
Słuch
– prawidłowy
– ciężkiego stopnia niedosłuch lub głuchota
1771 (99,6%)
8 (0,4%)
217 (90%)
24 (10%)
121 (91,2%)
1 (0,8%)
Dane w 5-6. roku życia
24 punktów IQ między grupą kontrolną i badaną i 20 punktów po wykluczeniu dzieci znacznie uszkodzonych. Dodatkowo stwierdzono, że statystycznie znamiennie gorzej rozwijają się chłopcy. W badaniu EPIPAGE [8] stwierdzono,
że różnica IQ między grupą badaną i kontrolną jest tym
większa im niższy wiek ciążowy i waha się od 24 punktów
dla dzieci urodzonych w 24. t.c. do 10 punktów dla tych
urodzonych w 32. t.c. Dodatkowo stwierdzono statystycznie znamiennie częściej zaburzenia zachowania (20%
w grupie noworodków przedwcześnie urodzonych w stosunku do 10% w grupie kontrolnej) w tym: hiperaktywność
(17% versus 10%) i zaburzenia emocjonalne (20 versus
9%). W badaniu PREMATURITAS stwierdzono, że noworodki skrajnie niedojrzałe (< 28. t.c.) mają częściej obniżone IQ < 70 (14%) w stosunku do grupy dzieci urodzonych
między 29-32 t.c. (6%). W problemach emocjonalnych dominowały zaburzenia zachowania oraz zaburzenia lękowe
w badaniu psychologicznym, które rozpoznano u 10%
populacji (dane nie opublikowane).
Zaburzenia narządów zmysłu
W tabeli 4 podano zbiorcze dane dotyczące zaburzeń
wzroku i słuchu.
We wszystkich 3 badaniach zwraca uwagę niewielka
liczba dzieci, u których w wieku 6 lat stwierdzoną całkowitą ślepotę i wynoszą one odpowiednio: w badanie EPICURE – 2% [7], PREMATURITAS – 1,4% [25], a w EPIPAGE
nie odnotowano żadnego przypadku [8]. Zwraca uwagę
fakt, że w badaniu EPICURE u większości z tych dzieci
stwierdzano w okresie noworodkowym ROP z koniecznością stosowania fotokoagulacji laserowej, natomiast w populacji PREMATURITAS były to ślepota korowa oraz znaczne
pogorszenie widzenia wynikające z uszkodzenia nerwu
wzrokowego. Należy podkreślić, że w badaniu PREMATURITAS żadne z dzieci ze stwierdzonym ROP wymagającym
leczenia, nie jest niewidome [25]. Optymistyczny jest fakt,
ze mimo tak skrajnie niedojrzałej populacji badanych
dzieci od 67-97% z nich nie ma problemów wzroku w wieku
6 lat. Wynika to m.in. z ogromnych postępów, jakie dokonały się w ostatnich latach, dotyczących możliwości wczesnej diagnostyki ROP i leczenia fotokoagulacją laserową.
Następstwem ROP jest często pogorszenie widzenia,
zez, krótkowzroczność lub oczopląs. W tabeli 5 i 6 zamiesz-
czono dane populacji PREMATURITAS dotyczące częstości występowania zaburzeń widzenia u pacjentów w wieku
6 lat w zależności od dojrzałości przy urodzeniu i występowania ROP [25].
Tabela 5. Częstość zaburzeń widzenia w wieku 6 lat u pacjentów
urodzonych między 24. a 28. t.c. w zależności o stopnia zaawansowania ROP i stosowanego leczenia lasero- i krioterapią (badanie PREMATURITAS) [25]
Liczba
ROP I, II
Bez ROP
pacjentów
stopień
N (%)
N (%)
N (%)
ROP III
stopień
N (%)
Bez zaburzeń
widzenia
15 (47)
10 (77)
5 (45)
0
Z zaburzeniami
widzenia
17 (53)
3 (13)
6 (55)
8 (100)
Ogółem
32 (100)
13 (100)
11 (100)
8 (100)
Tabela 6. Częstość zaburzeń widzenia w wieku 6 lat u pacjentów
urodzonych między 29. a 32. t.c. w zależności od stopnia zaawansowania ROP i stosowanego leczenia fotokoagulacją laserową
(badanie PREMATURITAS) [25]
Liczba
Bez ROP
pacjentów
N (%)
N (%)
ROP I, II
stopień
N (%)
ROP III
stopień
N (%)
Bez zaburzeń
widzenia
65 (72)
61 (76)
2 (50)
2 (33)
Z zaburzeniami
widzenia
25 (28)
19 (24)
2 (50)
4 (67)
Ogółem
90 (100)
80 (100)
4 (100)
6 (100)
W tabeli 5 przedstawiono wyniki populacji urodzonej
między 24. a 28. t.c. Zwraca uwagę, że u ponad połowy pacjentów występują zaburzenia widzenia i dotyczą one
przede wszystkim dzieci z rozpoznanym ROP (83%), bardziej nasilone u dzieci z ROP 3. stopnia. W grupie pacjentów bez zaburzeń widzenia przeważały dzieci z prawidłowym badaniem dna oka w okresie noworodkowym (77%),
a pozostałą populację stanowili pacjenci, u których występował ROP 1 lub 2 stopnia.
W tabeli 6 przedstawiono wyniki populacji urodzonej
między 29 a 32. tygodniem ciąży. Zwraca uwagę mniejsza
częstość występowania zaburzeń widzenia (jedynie 28%
Długofalowa ocena rozwoju noworodków przedwcześnie urodzonych
populacji) w porównaniu z grupą bardziej niedojrzałych
wcześniaków oraz zdecydowanie rzadsze występowanie
ROP (11% vs 59%). Stwierdzono także, że mimo występowania ROP 3. stopnia u części z tych dzieci możliwe jest
uzyskanie prawidłowego widzenia w wieku lat 6.
Nie opublikowano do tej pory danych tego typu pozostałych 2 badań europejskich.
We wszystkich 3 badaniach stwierdzono rzadkie występowanie zaburzeń słuchu (pojedyncze dzieci wymagały
noszenia aparatów słuchowych) (tab. 4), najczęściej dotyczyły dzieci urodzonych w 24-25. t.c.
Podsumowanie
W przedstawionych wybranych badaniach epidemiologicznych wykonanych pod koniec lat 90. XX wieku,
w których oceniano długofalowo rozwój noworodków urodzonych przedwcześnie potwierdzono, że jest to grupa ryzyka nieprawidłowego rozwoju zarówno w sferze ruchowej, jak poznawczej, intelektualnej i narządów zmysłów.
Najbardziej narażone na zaburzenia rozwojowe są noworodki skrajnie niedojrzałe, urodzone przed 25. t.c. Potwierdzono, że podaż steroidów prenatalnie jest na dzień dzisiejszy obok zapobieganiu porodom przedwczesnym, podstawowym czynnikiem mogącym mieć wpływ na zmniejszenie powikłania w postaci MPDz.
Częstość występowania MPDz jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego i dotyczy ok. 20% populacji
urodzonej przed 28. t.c. i ok. 10% urodzonej przed 32. t.c.
W przypadku stwierdzenia ciężkich zaburzeń chodu najczęściej współistnieją one z zaburzeniami intelektualnymi
i znacznie obniżonym IQ, co wiąże się z niemożnością
uczęszczania nawet do szkół integracyjnych.
W zaburzeniach zachowania dominowała hiperaktywność i zaburzenia emocjonalne, choć większość dzieci
chodzi do normalnych szkół (nauczanie początkowe).
Optymistyczne wyniki dotyczą narządów zmysłów:
niewielki procent dzieci jest niewidomych, choć ROP występowała u prawie 3 populacji badanej. Świadczy to
o prawidłowo prowadzonym skreeningu, jak i bardzo dobrych efektach leczniczych poprzez fotokoagulację laserową. W późniejszym okresie u części dzieci stwierdzano
nieprawidłowości pod postacią niedowidzenia i zeza. Znikomy procent dzieci ma zaburzenia słuchu z koniecznością noszenia aparatów słuchowych.
Wymienione zaburzenia rozwojowe mogą mieć ważny
wpływ na prawidłową integrację tej populacji dzieci
w szkole. Stąd konieczność śledzenia ich losów do wieku
co najmniej 8-12 lat.
W okresie ostatnich 10 lat po raz pierwszy niektóre badania epidemiologiczne wskazują na pojawiający się trend
zmniejszania się częstości występowania MPDz w grupie
noworodków skrajnie niedojrzałych. Stąd między innymi
wynika konieczność powtórzenia badań wieloośrodkowych. Jedno z nich, toczące się w 10 wybranych regionach
krajów europejskich, znane pod nazwą MOSAIC, jest właś-
179
nie w trakcie realizacji. Na razie znane są jedynie wstępne
dane oceniające przeżywalność i zachorowalność [26],
które potwierdzają, że granica przeżywalności sytuuje się
w 23. t.c. (przeżywalność od 3-10%). Wszyscy z zainteresowaniem oczekują dwuletniej oceny rozwoju tej ciągle
jeszcze zmieniającej się populacji dzieci.
Piśmiennictwo
[1] Hack M., Fanaroff A.A. (1999) Outcomes of children of extremely low birthwieght and gestational age in the 1990’s.
Early Hum Dev. 53: 193-218.
[2] Costeloe K., Hennessy E., Gibson A.T. et al. (2000) The EPI-
CURE Study: Outcomes to discharge from hospital for infants
born at the threshold of viability. Pediatrics. 106: 659-671.
[3] Larroque B., Breart G., Kaminski M. et al. (2004) Survival in
very preterm infants: Epipage, a population based cohort
study. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal ed. 89: F139.
[4] Vanhaesebrouck P., Allegaert K., Bottu J. et al. (2004) The
EPIBEL Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Extremely Preterm Infants in Belgium. Pediatrics. 114: 663-675.
[5] Evans D.J., Levene M.I. (2001) Evidence of selection bias in
preterm survival studies: a systematic review. Arch. Dis.
Child Fetal Neonatal ed. 84: F79-F84.
[6] Rutkowska M. (2003) Ocena rozwoju dzieci urodzonych
przedwcześnie. Dwuletnie prospektywne badania kohortowe. Seminaria z Medycyny Perinatalnej, Ośrodek Wydaw-
nictw Naukowych Poznań, tom VIII: 9-99.
[7] Marlow N., Wolke D., Bracewell M., Samara M. for the EPICURE Study Group (2005) Neurologic and Developmental
Disability at Six of Age after Extremely Preterm Birth. N.
Engl. J. Med. 352: 9-19.
[8] Larroque B., Ancel P.-Y., Marret S. et al. (2008) Neurodeve-
lopmental disabilities and special care of 5-year-old children
born before 33 weeks gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 371: 813-820.
[9] Vincer M.J., Allen A.C., Joseph K.S., Stinson D.A. et al. (2006)
Increasing prevalence of cerebral palsy among very preterm
infants: a population- based study. Pediatrics 118 : 1621-1661.
[10] Prevalence and characteristics of children witch cerebral
palsy in Europe. Surveillance of cerebral palsy in Europe
(SCPE). (2002) Developmental Medicine & Child Neurology
44: 633-640.
[11] Robertson M.T., Watt M.J., Yasui Y. (2007) Changes in the
Prevalence of Cerebral Palsy for Children Born Very Prematurely Within a Population-Based Program Over 30
years. JAMA 27: 2733-2740.
[12] Himpens E., Van den Broeck C., Oostra A. et al. (2007) Prevalence, type, distribution, and severity of cerebral palsy
in relation to gestational age: a meta- analytic review. Dev.
Med. and Child Neurol. 2008; 50: 334-340.
[13] Bhutta A.T., Cleves M.A., Casey P.H. et al. (2002) Cognitive
and behavioural outcomes of school aged children who
were born preterm. JAMA 288: 728-737.
[14] Wheatley C.M., Dickinson J.L., Mackey D.A. et al. (2002)
Retinopathy of prematurity: recent advancesin our understanding. Br. J. Ophtalmol. 86: 696-701.
[15] Tasman W., Patz A., McNamara J.A. et al. (2006) Retinopathy of prematurity: the life of lifetime disease. Am. J.
Ophthalmol. 141(1): 167-174.
[16] Larsson E., Carle-Petrelius B., Cernerud G. et al. (2002) In-
cidens of ROP in two consecutive Swedish population
based studies. Br. J. Ophthalmol. 86: 1122-1126.
[17] Bodeau-Livinec F. et al. (2007). Recent trends in visual impairment and blidness in the UK. Arch. Dis. Child. 92(12):
1099-1104.
180
M. Rutkowska, K. Polak, M. Seroczyńska, K. Szamotulska i grupa PREMATURITAS
[18] Polak K., Rutkowska M., Helwich E. et al. i grupa PREMATURITAS. (2008). Współczesne poglądy na mózgowe pora-
żenie dziecięce u noworodków przedwcześnie urodzonych
na podstawie przeglądu piśmiennictwa i obserwacji prowadzonych w ramach badania PREMATURITAS. Med. Wiek
Roz.. 4, XII: 942-950.
[19] Rijken M., Stoelhorst M.S.J., Martens S.E. et al. (2003) Mor-
tality and neurologic, mental and psychomotor development at two years in infant born less than 27 weeks’ gestation: the Leiden follow-up project on prematurity. Pediatrics
112: 351-358.
[20] Doyle L.W. (2001) Outcomes at 5 years of age of children 23
to 27 weeks’ gestation: refining the prognosis. Pediatrics
108: 134-141.
[21] Larroque B., Marret S., Ancel P. et al. (2003) White matter
damage and intraventricular hemorrage in very preterm
infants: The Epipage study. J. Pediatr. 143: 477-483.
[22] Beaino G., Ancel P.-Y. Neurodevelopmental outcome according to cerebral lesions. Results of the EPIPAGE cohort
study. (2009) XXXIX J. National de Neonatologie 119-132.
[23] Rebagliato M., Cuttini M., Broggin L. et al. (2000) Neonatal
End of Life Decision Making. Physicians Attitudes and Rela-
tionship With Self-reported Practices in 10 Europen Countries. JAMA. 284: 2451-2459.
[24] Paillet A. (2007) Sauver la vie, donner la mort. La Dispute,
Paris.
[25] Seroczyńska M., Polak K., Rutkowska M., Szamotulska K.
i grupa PREMATURITAS (2007) Ocena stanu narządu wzro-
ku dzieci 6-letnich przedwcześnie urodzonych – badanie
Prematuritas, doniesienie wstępne. Postępy w Neonatologii
2(12): 129-133.
[26] Zeitlin J. Draper E. Kollee L. et al. (2008) Differences in Ra-
tes and Short-term Outcome of Live Births Before 32 Weeks
of Gestation in Europe in 2003: Results From the MOSAIC
Cohort. Pediatrics 121: 936-944.
J
Magdalena Rutkowska
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Instytut Matki i Dziecka
Warszawa, Kasprzaka 17a
e-mail: [email protected]
Evaluation of long term development in prematurely born infants
We have reviewed recent papers regarding the epidemiology and risk factors of the most common adverse complications in infants
born extremely prematurely: cerebral palsy (CP), cognitive and mental dysfunction, vision and hearing problems. We have performed
a comparison between epidemiology studies called EPICURE and EPIPAGE from England and France with the regional study in Poland
called PREMATURITAS in which long term development of preterm infants was assessed. The results showed that the rate of CP
occurence is inversely proportional to gestational age (20% of infants born < 28 GA, 10% infants born < 32 GA). Severe walking handicaps is associated with cognitive impairment and low overall IQ and inability to learn even in integration classes . Hyperkinesia and
emotional problems are most common in behavioral disorders, but the majority of children with these problems learn in normal
classes. Results for vision and hearing are optimistic. Blindeness is very rare , despite the fact that almost one fourth of our follow- up
cohort suffered from ROP. Amblyopia, and strabismus have been found at older ages. Slight percent of children need a hearing aid.
Key words: prematurity, follow-up, cerebral palsy, retinopathy