This copy is for personal use only

Katedra Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu AM, Gdańsk
Klinika Chirurgii Ręki AM, Gdańsk
2
Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu AM, Gdańsk
tio
np
roh
ibit
1
ed
.
Adam Lorczyński1(A,C,E,F), Bogusław Baczkowski1(D),
Karolina Siwicka2(F), Tomasz Mazurek2(B)
Zastosowanie kostnych przeszczepów
uszypułowanych w leczeniu stawów
rzekomych kości łódeczkowatej
Author’s Contribution
A – Study Design
B – Data Collection
C – Statistical Analysis
D – Data Interpretation
E – Manuscript Preparation
F – Literature Search
G – Funds Collection
ibu
Use of pedicled bone grafts in the treatment
of nonunion of the scaphoid
ly -
dis
tr
Słowakluczowe: złamania, nadgarstek, leczenie operacyjne
Keywords: fractures, wrist, operative treatment
on
StreSzczenie
rso
na
lu
se
Celem pracy było przedstawienie aktualnie stosowanych metod leczenia stawów rzekomych kości łódeczkowatej z zastosowaniem kostnych przeszczepów uszypułowanych. Przedstawiono technikę, zalety i wady licznych
metod i ich modyfikacji oraz wyniki osiągane po ich zastosowaniu. Są wśród nich przeszczepy pobierane z sąsiedztwa uszypułowane na mięśniu nawrotnym czworobocznym lub na szypułach naczyniowych – odgałęzieniach tętnicy promieniowej, jak również wolne, unaczynione przeszczepy kostne pobierane z innych okolic ciała. Przedstawiono również opracowane doświadczalnie koncepcje wolnych, unaczynionych przeszczepów typu
kość-więzadło-kość dla rekonstrukcji więzadła SL oraz klinicznego zastosowania allogenicznego przeszczepu
kości łódeczkowatej.
Summary
is c
op
y is
for
pe
The purpose of this article is to present some contemporary views regarding the treatment of scaphoid nonunion using pedicled bone grafts. Based on a review of the literature, the authors discuss surgical technique, including the advantages and disadvantages of various methods and their modifications, as well as outcomes.
Among the methods discussed are pronator quadratus pedicled bone grafts, grafts pedicled on arteries (radial
artery branches), and free vascularized bone grafts. Experimental studies of the use of free vascularised bone-ligament-bone autografts for the reconstruction of the scapholunate ligament are described. The clinical application of scaphoid allograft is also discussed.
Liczba słów/Word count: 2308
Tabele/Tables: 0
Adres do korespondencji / Address for correspondence
dr med. Adam Lorczynski,
80-180 Gdańsk, ul. Łódzka 40C/8
tel./fax: (0-56) 302-18-64, e-mail: [email protected]
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Zaangażowanie Autorów
A – Przygotowanie projektu
badawczego
B – Zbieranie danych
C – Analiza statystyczna
D – Interpretacja danych
E – Przygotowanie manuskryptu
F – Opracowanie piśmiennictwa
G – Pozyskanie funduszy
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
O r t o p e d i a Traumatologia Rehabilitacja
© MEDSPORTPRESS, 2006; 5(6); Vol. 8, 582-585
ARTYKUŁ POGLĄDOWY / OPINION ARTICLE
582
Ryciny/Figures: 0
Piśmiennictwo/References: 16
Otrzymano / Received
Zaakceptowano / Accepted
13.03.2006 r.
25.07.2006 r.
szypułę przeszczepu [3]. Autor podkreśla wysoką
skuteczność metody – 100% zrostów po średnio 8,5
tygodniach od operacji, co jest czasem krótszym niż
w tradycyjnej metodzie wolnego przeszczepu kości
wg Matti-Russe i w rekonstrukcji kształtu i długości
kości łódeczkowatej przeszczepem korowo-gąbczstym wg Fiska [9]. W celu uzyskania jednocześnie
rekonstrukcji długości i kształu kości łódeczkowatej
po resekcji stawu rzekomego i rewascularyzacji jej
fragmentu bliższego autorzy tego opracowania stosowali jednoczasowo tradycyjny przeszczep z talerza
biodrowego dla rekonstrukcji kości łódeczkowatej
i drugi z kości promieniowej – uszypułowany na
mięśniu nawrotnym czworobocznym, który umieszczano w loży na granicy bieguna bliższego i przeszczepu z talerza biodrowego. Łączono w ten sposób
zalety operacji Fiska i przeszczepu uszypułowanego
wg Chacha [2]. Taki sposób zwiększa prawdopodobieństwo uzyskania zrostu na granicy biegun bliższy
– przeszczep. W latach osiemdziesiątych Kuhlmann
na podstawie studiów anatomicznych na preparatach
opracował teoretycznie możliwość zastosowania
przeszczepu kostnego z dłoniowej strony nasady dalszej kości promieniowej uszypułowanego na gałęzi
promieniowej tzw. tętniczego łuku nadgarstka (odgałęzienia tętnicy promieniowej). W 1987 roku opublikował kliniczne zastosowanie tej metody u trzech
chorych ze stawem rzekomym kości łódeczkowatej
leczonych uprzednio bezskutecznie innymi metodami. U wszystkich chorych uzyskał zrost [4]. Mimo,
że autor ocenił występowanie gałęzi tętniczej stanowiącej szypułę dla przeszczepu na 98% populacji to
jego metoda nie rozpowszechniła się. W 1991 roku
Zaidemberg opisał zastosowanie przeszczepu kostnego z grzbietowo-promieniowej części nasady kości
promieniowej uszypułowanego na gałęzi wstecznej
tętnicy promieniowej (wg nazewnictwa podanego
przez Sheetza – 1,2 ICSRA – intercompartmental, supraretinacular artery – tętnica 1,2 międzyprzedziałowa, nadtroczkowa) [5,6]. Kliniczne zastosowanie
swojej metody również poprzedził dobrze udokumentowanymi badaniami anatomicznymi. Metodę zastosował u 11 chorych leczonych uprzednio nieskutecznie innymi metodami (w tym 5 po zabiegach wg
Matti-Russe). Podkreśla jej zalety: stałość gałęzi tętniczej stanowiącej szypułę, wystarczająca długość
szypuły dla leczenia stawu rzekomego kości łódeczkowatej w dowolnym miejscu, łatwość techniczna
w porównaniu z innymi przeszczepami uszypułowanymi, możliwość pobrania przeszczepu z wyspą skórną monitorującą ukrwienie przeszczepu, wysoka skuteczność (u wszystkich uzyskał zrost), skrócony
okres unieruchomienia w porównaniu z wszystkimi
innymi metodami – zrost radiologiczny i kliniczny
tio
np
roh
ibit
ed
.
Celem pracy było przedstawienie aktualnego stanu wiedzy na temat możliwości leczenia stawów rzekomych kości łódeczkowatej z zastosowaniem kostnych przeszczepów uszypułowanych. Staw rzekomy
kości łódeczkowatej jest najczęstszą przyczyną niestabilności nadgarstka typu CID (carpal instability
dissociative), powstającej w wyniku utraty ciągłości
szeregu nadgarstka na skutek złamania kości lub
uszkodzenia więzadeł międzynadgarstkowych łączących kości tego samego szeregu. Inne przyczyny tej
niestabilności to rozejście łódeczkowato-księżycowate, złamanie kości łódeczkowatej, rozejście księżycowato-trójgraniaste i choroba Kienböcka.
Th
is c
op
y is
for
pe
ly -
on
se
rso
na
lu
Opisano wiele metod leczenia operacyjnego stawów rzekomych kości łódeczkowatej z użyciem
kostnych przeszczepów uszypułowanych. Najbardziej
klasyczną z nich jest kostny przeszczep z dalszej nasady kości promieniowej uszypułowany na mięśniu
nawrotnym czworobocznym opisany we wrześniu
1983 roku przez Brauna, który proponował jego stosowanie w leczeniu martwicy niedokrwiennej kości
księżycowatej i w stawach rzekomych kości łódeczkowatej. W tym samym miesiącu podobną operację
w leczeniu braku zrostu złamanej kości księżycowatej zastosował po raz pierwszy Chacha. Opublikował
ją rok później, rekomendując zastosowanie kostnego
przeszczepu uszypułowanego na m. pronator quadratus w leczeniu stawów rzekomych bieguna bliższego
kości łódeczkowatej. Jednocześnie przyznawał, że
szypuła jest za krótka, by metodę można było stosować dla stawów rzekomych okolicy talii kości łódeczkowatej [1]. Autorzy niniejszego opracowania
stosowali modyfikację w postaci pobrania przeszczepu z nasady kości łokciowej, uszypułowanego na m.
pronator quadratus. Podstawa szypuły mięśniowej
była po stronie promieniowej. Jej długość była podobna do szypuły w metodzie Chacha, ale przeniesienie punktu obrotu ze strony łokciowej na promieniową pozwalało na stosowanie przeszczepu w leczeniu
stawów rzekomych zlokalizowanych bardziej dystalnie (okolica talii) bez napięcia szypuły [2]. Modyfikacja metody opisana przez Kawai w roku 1988 pozwala na zastosowanie większego przeszczepu kości
(do 20 mm) na dłuższej szypule, a więc daje możliwość leczenia również stawów rzekomych kości łódeczkowatej w okolicy talii. Jest to możliwe dzięki
zastosowaniu dodatkowego cięcia nad kością łokciową i podokostnowym zsunięciu przyczepu części
mięśnia nawrotnego czworobocznego, stanowiącego
dis
tr
ibu
USZyPUłoWAnE
PRZESZCZEPy KoSTnE
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Lorczyński A. i wsp., Przeszczepy kostne w leczeniu stawów rzekomych
583
tio
np
roh
ibit
ed
.
komych kości łódeczkowatej. Przeszczep pochodzi
z głowy I kości śródręcza (szypuła ma około 5 cm
długości) lub z bliższej nasady tej kości. W tym drugim przypadku pobrany przeszczep może być większy, ale szypuła jest wówczas krótsza. Autor uzyskał
w 21 przypadkach zrost (na 24 operowanych). Zaletą metody jest też to, że przeszczep można stosować
niezależnie od dostępu operacyjnego do kości łódeczkowatej – zarówno przy dojściu grzbietowym,
jak i dłoniowym [9].
ibu
WoLnE, UnACZynionE
PRZESZCZEPy KoSTnE
se
on
ly -
dis
tr
Dzięki rozwojowi mikrochirurgii zastosowanie
znalazły również wolne, unaczynione przeszczepy
kostne. W roku 2000 Doi i wsp. opublikowali zastosowanie wolnego przeszczepu okostnowo-korowo-gąbczastego z dalszej przynasady kości udowej (z przyśrodkowej strony uda) uszypułowanego na tętnicy
stawowej zstępującej – gałęzi tętnicy udowej w leczeniu stawu rzekomego kości łódeczkowatej. Przeszczep kostny brano wraz z wyspą skórną pełniącą
rolę markera ukrwienia przeszczepu. Kwalifikacja
do przeszczepu mikrochirurgicznego odbywała się
na podstawie śródoperacyjnej oceny żywotności bieguna bliższego kości łódeczkowatej – oceniano punkty krwawiące na przekroju bieguna bliższego po resekcji stawu rzekomego. Dopiero po takiej ocenie
pobierano przeszczep unaczyniony z kości udowej.
Uzupełniano ubytek po resekcji stawu rzekomego
przeszczepem kostnym, tętnicę przeszczepu łączono
z tętnicą promieniową koniec do końca, a żyły towarzyszące z żyłami towarzyszącymi tętnicy promieniowej. Ocenie poddano 10 chorych – u wszystkich
uzyskano zrost po średnio 12 tygodniach. Autorzy
podkreślają, że nadal podstawową metodą leczenia
stawów rzekomych kości łódeczkowatej bez zmian
zwyrodnieniowych nadgarstka jest operacja wg Russe [7]. W 1979 roku niezależnie od siebie Taylor
i Sanders opisali zastosowanie wolnego, unaczynionego przeszczepu części talerza biodrowego uszypułowanego na tętnicy głębokiej okalającej biodro.
Harpf i współpracownicy opublikowali w roku 2001
wyniki zastosowania takiego przeszczepu w leczeniu
stawu rzekomego kości łódeczkowatej u 60 z 134
operowanych tą metodą chorych. Staw rzekomy resekowano z dojścia dłoniowego, ubytek w kości wypełniano domodelowanym przeszczepem, tętnicę
przeszczepu łączono koniec do boku z tętnicą promieniową, a żyłę koniec do końca z jedną z żył powierzchownych. Zrost uzyskano w 91,7% przypadków. Autorzy kwalifikowali do operacji tylko cho-
lu
rso
na
pe
for
y is
op
is c
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
po średnio 6,2 tygodniach [6]. Również inni autorzy,
stosując powyższą metodę, uzyskali dobre wyniki leczenia. Malizos leczył 22 chorych – u wszystkich
uzyskał zrost w czasie od 6 do 12 tygodni [7]. Uerpairojkit – 10 chorych (w tym 5 z martwicą bieguna
bliższego kości łódeczkowatej) – uzyskał zrost
u wszystkich średnio po 6,5 tygodniach [8]. Różnice
polegały na wskazaniach do przeszczepu uszypułowanego. W większości publikacji przeważa pogląd,
że metoda powinna być stosowana albo po niepowodzeniach w leczeniu metodą tradycyjnego przeszczepu wg Matti-Russe, bądź rekonstrukcjach kości łódeczkowatej wg Fiska, albo w przypadku długo trwającego stawu rzekomego [3,4,6,7,9,10]. Jedynie Uerpairojkit uważa, że jeżeli nie ma zmian zwyrodnieniowych nadgarstka (typ I lub II stawu rzekomego
w podziale Lichtmana) unaczyniony przeszczep
kostny powinien być stosowany pierwotnie, niezależnie od czasu trwania stawu rzekomego i występowania martwicy bieguna bliższego kości łódeczkowatej. Del Pinal polemizując z takim poglądem podkreśla, że podobne wyniki uzyskało wielu autorów stosując tradycyjny, nieunaczyniony przeszczep kostny.
Poza tym, 10 centymetrowa blizna na grzbietowo-promieniowej stronie nadgarstka – miejscu eksponowanym w codziennym życiu może stanowić nie tylko defekt kosmetyczny, ale i wtórnie ograniczać ruchomość
nadgarstka [10].
Nasada kości promieniowej nie jest jedynym źródłem uszypułowanego przeszczepu kostnego w okolicy nadgarstka. Kuhlmann opracował teoretyczne podstawy zastosowania uszypułowanego przeszczepu 1/3
środkowej kości główkowatej na grzbietowych naczyniach nadgarstka i całej kości grochowatej na szypule z gałęzi tętnicy łokciowej. Metody te nie znalazły zastosowania klinicznego [4]. Na podstawie badań 41 preparatów anatomicznych, w 1995 roku
Sheetz opisał szczegółowo anatomię naczyń okolicy
nadgarstka i stref ich unaczynienia, precyzując, które
z odgałęzień tętnicy łokciowej i promieniowej unaczyniające dalszą nasadę kości promieniowej i łokciowej zarówno po stronie dłoniowej, jak i grzbietowej mogą posłużyć jako szypuły dla przeszczepów
kostnych. Niektóre były już znane wcześniej i stosowane w leczeniu chorych (Zaidemberg, Kuhlmann),
inne zostały opisane po raz pierwszy jako możliwe
do zastosowania w praktyce klinicznej. Opisane zostały anatomiczne podstawy uszypułowanych na tętnicach przeszczepów kostnych z kości promieniowej, II kości śródręcza i kości grochowatej [5].
W 2004 roku Bertelli opublikował wyniki zastosowania przeszczepu kostnego z I kości śródręcza uszypułowanego na I tętnicy grzbietowej śródręcza, biegnącej równolegle do kości, w leczeniu stawów rze-
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Lorczyński A. i wsp., Przeszczepy kostne w leczeniu stawów rzekomych
584
tio
np
roh
ibit
ed
.
pów autorzy wyjaśniają tym, że kości łódeczkowate
dawców były wolne od fragmentacji, która w wielu
przypadkach złamań dotyczy bieguna bliższego kości łódeczkowatej i skutkuje w dalszym przebiegu jałową martwicą. Prawidłowa struktura przeszczepionej części kości łódeczkowatej i kompresyjne zespolenie z dobrze ukrwioną kością biorcy były w opinii
autorów przyczyną skutecznej rewaskularyzacji
przeszczepu [12,13,14,15,16].
PiśMiEnniCTWo
se
on
ly -
dis
tr
ibu
1. Baczkowski B. Badania kliniczne i doświadczalne nad
leczeniem zaburzeń zrostu kości łódeczkowatej. Praca habilitacyjna. Akademia Medyczna, Gdańsk: 1999.
2. Bertelli J, Khoury Z, Gilbert A. Le ligament tibio-peronier
anterieur. Un lambeau osteo-ligamentaire dans la reconstruction au niveau de la main. Bull Soc Anat Paris 1990;
14: 67-72.
3. Bertelli JA, Tacca CP, Rost JR. Thumb metacarpal vascularized bone graft in long-standing scaphoid nonunion
– a useful graft via dorsal or palmar approach: a cohort
study of 24 patients. J Hand Surg 2004; 29A: 1089-1097.
4. Carter PR, Malinin TI, Abbey PA. et al. The scaphoid allograft: A new operation for treatment of the very proximal scaphoid nonunion or for the necrotic, fragmented scaphoid proximal pole. J Hand Surg 1989; 14A: 1-12.
5. Chacha PB. Vascularized Pedicular Bone Grafts. Int Orthop (SICOT) 1984; 8: 117-138.
6. Davis CA, Culp RW, Hume EL. Et al. Reconstruction of
the scapholunate ligament in a cadaver model using a bone- ligament-bone autograft from the foot. J Hand Surg
1998, 23A: 884-892.
7. del Pinal F. Letter to the editor. J Hand Surg 2001; 26B:
273-274.
8. Doi K, Oda T, Soo-Heong T. et al. Free vascularized bone
graft for nonunion of the scaphoid. J Hand Surg 2000;
25A: 507-519.
9. Fisk G. R. The wrist. J Bone Joint Surg 1984; 66B: 396407.
10. Harpf Ch, Gabl M, Reinhart C. et al. Small free vascularized iliac crest bone graft in reconstruction of the scaphoid
bone: a retrospective study in 60 cases. Plast Reconstr
Surg 2001; 108: 664.
11. Kawai H, Yamamoto K. Pronator quadratus pedicled bone
graft for old scaphoid fractures. J. Bone Joint Surg 1988;
70B: 829-831.
12. Kuhlmann JN, Mimoun M, Boabighi A. Vascularized bone graft pedicled on the volar carpal artery for non-union
of the scaphoid. J Hand Surg 1987; 12B: 203-210.
13. Malizos KN, Dailiana ZH, Kirou M. et al. Longstanding
nonunions of scaphoid fractures with bone loss: successful
reconstruction with. J Hand Surg 2001; (26B) 4: 330-334.
14. Sheetz KK, Bishop AT, Berger RA. The arterial blood supply of the distal radius and ulna and its potential use in vascularised pedicled bone graft. J Hand Surg 1995; 20A:
902-914.
15. Uerpairojkit C, Leechavengvongs S, Witoonchart K. Primary vascularized distal radius bone graft for nonunion of
the scaphoid. J Hand Surg 2000; (25B) 3: 266-270.
16. Zaidemberg C, Siebert JW, Angrigiani C. A new vascularized bone graft for scaphoid nonunion. J Hand Surg 1991;
16A: 474-478.
Th
is c
op
y is
for
pe
rso
na
lu
rych z martwicą niedokrwienną bieguna bliższego,
ze stawem rzekomym trwającym dłużej niż 4 lata
i chorych, u których nie uzyskano zrostu po operacjach Matti-Russe [7].
Również dzięki możliwościom, jakie daje technika mikrochirurgiczna opisano teoretycznie (na podstawie badań na preparatach anatomicznych) kilka
możliwości wolnego, unaczynionego przeszczepu
kość-więzadło-kość dla rekonstrukcji więzadła SL.
Pomysł przeszczepu kość-więzadło-kość, zaczerpnięty z rekonstrukcji więzadła krzyżowego, przedniego
w kolanie – tutaj w wersji „mikro” – wolnego przeszczepu unaczynionego może być zastosowany w leczeniu jednego z rodzajów niestabilności typu CID
– rozejścia SL w wyniku uszkodzenia więzadłowego.
Bertelli w 1990 roku opisał przeszczep przedniej, powierzchownej części więzozrostu strzałkowo-piszczelowego wraz z fragmentami kości po obu stronach (z jednej strony fragment kości piszczelowej
z drugiej strzałkowej) wraz z szypułą, którą stanowią
przednie naczynia strzałkowe. Wielkość pobranego
więzadła to 20 mm x 9 mm. Długość szypuły naczyniowej ok. 40 mm, średnica tętnicy 1,74 mm (wartości średnie) [2]. W 1998 Davis, również na podstawie
badań doświadczalnych, opisał możliwość zastosowania przeszczepu szerokości 5 mm typu kość-więzadło-kość z połączenia stawowego kości łódkowatej
z I kością śródstopia [11].
Na uwagę zasługuje również metoda przedstawiona w 1989 przez Cartera i wsp. przeszczepów allogenicznych kości łódeczkowatej. W przypadkach
zdeklarowanej martwicy bieguna bliższego i w przypadkach stawu rzekomego usytuowanego blisko bliższego końca kości łódeczkowatej (odłam bliższy stanowił poniżej 20% kości) stosowano u 8 chorych resekcję połowy bliższej kości i zastępowano ją analogiczną częścią kości od dawcy. Pobrany od odpowiedniego dawcy fragment kości przygotowywano
zgodnie ze standardami przyjętymi dla allogenicznych przeszczepów kości i stawów. Przeszczep był
poddany procesowi stopniowego zamrażania. Allogeniczne przeszczepy kostne nie wymagają badania
zgodności układu antygenowego HLA ani pooperacyjnej immunosupresji. Dwie połowy kości łódeczkowatej – przeszczep i dystalna, dobrze ukrwiona
część kości biorcy były zespalane śrubą Herberta dla
uzyskania dobrej kompresji, co w opinii autorów było warunkiem uzyskania zrostu. Zrost uzyskano we
wszystkich przypadkach w czasie od 6 do 12 miesięcy. Nie zanotowano cech martwicy przeszczepu i tylko u jednego chorego obserwowano rozejście SL
z wytworzeniem niestabilności typu grzbietowego
(DISI), mimo, że u żadnego z chorych nie rekonstruowano więzadeł. Brak jałowych martwic przeszcze-
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Lorczyński A. i wsp., Przeszczepy kostne w leczeniu stawów rzekomych
585