Ochrona pracowników medycznych laboratoriów diagnostycznych

Medycyna Pracy 2011;62(3):291–295
© Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi
http://medpr.imp.lodz.pl
Anna Kozajda
Irena Szadkowska-Stańczyk
PRACA POGLĄDOWA
OCHRONA PRACOWNIKÓW
MEDYCZNYCH LABORATORIÓW DIAGNOSTYCZNYCH
PRZED NARAŻENIEM NA CZYNNIKI BIOLOGICZNE
PROTECTION OF MEDICAL DIAGNOSTIC LABORATORY WORKERS AGAINST BIOHAZARDS
Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź
Zakład Środowiskowych Zagrożeń Zdrowia
Streszczenie
Medyczne laboratoria diagnostyczne z uwagi na kontakt z pacjentem oraz potencjalnie zakaźnym materiałem biologicznym
pochodzącym od ludzi bądź zwierząt są szczególnym środowiskiem pracy, w którym ryzyko zdrowotne pracowników należy
uznać za istotnie podwyższone. Ryzyko to w bezpośredni sposób zależy od rodzaju patogenów obecnych w materiale biologicznym, ale istotną rolę odgrywa również wrażliwość osobnicza pracownika oraz jego odporność immunologiczna. Istotny
wpływ na poziom ryzyka mają przyjęte rozwiązania techniczno-organizacyjne, właściwie opracowane i przestrzegane procedury bezpiecznej pracy z materiałem biologicznym i mikroorganizmami oraz przeszkolony odnośnie do zagrożeń personel laboratoriów. W Polsce nie zawsze stosowana jest automatyzacja i hermetyzacja procesów diagnostycznych oraz tzw. bezpieczny
sprzęt do pobierania krwi, co powoduje większe ryzyko kontaktu pracowników z patogenami. Profilaktyka chorób zakaźnych
u pracowników medycznych laboratoriów diagnostycznych opiera się na zapobieganiu kontaktowi z materiałem biologicznym,
stosowaniu szczepień ochronnych oraz wdrożeniu właściwego schematu postępowania poekspozycyjnego. Innym istotnym
elementem zapobiegania infekcjom są właściwe kwalifikacje i nawyki personelu. Tworzenie i organizacja laboratoriów diagnostycznych są nacechowane dość dużym stopniem dowolności, co w aktualnie trudnej sytuacji finansowej służby zdrowia
może skutkować wzrostem ryzyka dla bezpieczeństwa i zdrowia pracowników. Istnieje potrzeba opracowania wytycznych
mających na celu zwiększenie bezpieczeństwa pracowników laboratoriów pod kątem występowania infekcji o tle zawodowym.
Med. Pr. 2011:62(3):291–295
Słowa kluczowe: medyczne laboratoria diagnostyczne, profilaktyka zakażeń zawodowych, czynniki biologiczne, szkodliwości
biologiczne
Abstract
Medical diagnostic laboratories form a particular occupational environment, in which workers have contact with patients and
potentially infectious biological materials thus it should be acknowledged that it poses a significantly increased risk to health
of laboratory workers The risk directly depends on the kind of microbes present in a biological material and natural resistance to
infections of individual workers. Therefore, the adopted technical and organizational solutions, properly worked out and obeyed
procedures assuring safety work with biological material and microbes and properly trained laboratory staff play an essential
role in reducing the risk. The risk of contact with microbes among laboratory workers is higher in Poland than in a number of
other countries because hermetic devices for diagnostic analyzes and safety blood sampling systems are not always in use. The
most important methods of infectious diseases prevention among laboratory workers are to protect them against direct contact
with biological material, to apply vaccinations and to implement proper post-exposure procedures. Appropriate qualifications
and habits of workers are of relevance to prevent infections in laboratories. A difficult financial situation of health care in Poland
and other economic reasons can significantly increase the risk of infections and endanger health and safety of laboratory workers.
It is necessary to develop practical instructions aimed at improving occupational safety to protect this occupational group against
harmful effects of biological agents. Med Pr 2011:62(3):291–295
Key words: medical diagnostic laboratories, prevention of occupational infections, biological agents, biohazards
Adres autorek: Zakład Środowiskowych Zagrożeń Zdrowia, Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera,
ul. św. Teresy 8, 91-348 Łódź; e-mail: [email protected]
Nadesłano: 12 stycznia 2011
Zatwierdzono: 29 stycznia 2011
Praca wykonana w ramach zadania finansowanego z dotacji na działalność statutową nr IMP 3.3/2010 pt. „Rozpoznanie narażenia
na czynniki biologiczne w diagnostycznych laboratoriach medycznych”. Kierownik zadania: dr A. Kozajda.
292
A. Kozajda, I. Szadkowska-Stańczyk
Medyczne laboratoria diagnostyczne z uwagi na kontakt
z pacjentem oraz potencjalnie zakaźnym materiałem biologicznym pochodzącym od ludzi bądź zwierząt są szczególnym środowiskiem pracy, w którym ryzyko zdrowotne pracowników należy uznać za istotnie podwyższone.
Ryzyko to w bezpośredni sposób zależy od rodzaju patogenów obecnych w materiale biologicznym, ale istotną
rolę odgrywa również wrażliwość osobnicza pracownika oraz jego odporność immunologiczna (1). Patogeny
obecne w środowisku laboratorium mogą wniknąć do
organizmu pracownika drogą:
nkrwiopochodną — po przerwaniu ciągłości tkanek
wskutek zakłucia igłą bądź skaleczenia czy zadrapania
innym zanieczyszczonym ostrym narzędziem,
noddechową — wskutek inhalacji bioaerozolu,
nbezpośrednią — poprzez kontakt skóry (np. rąk), błon
śluzowych bądź spojówek ze skażonym materiałem,
npokarmową — np. wskutek ustnego pipetowania czy
spożywania posiłków na stanowiskach pracy.
Istotny wpływ na poziom ryzyka mają przyjęte rozwiązania techniczno-organizacyjne, właściwie opracowane i przestrzegane procedury i przeszkolony w zakresie
zagrożeń personel laboratoriów.
W ostatnich latach w literaturze światowej i europejskiej obserwuje się wzmożone zainteresowanie problematyką infekcji wywołanych kontaktem z materiałem
zakaźnym wśród pracowników medycznych laboratoriów diagnostycznych. Opracowania dotyczące bezpiecznej pracy w tego typu jednostkach, dostępne głównie w języku angielskim, zostały przygotowane na potrzeby krajów wysoko rozwiniętych i przeniesienie ich
na polski grunt jest utrudnione ze względu na odmienne rozwiązania materiałowo-organizacyjne. W Polsce
rzadziej jest stosowana automatyzacja i hermetyzacja
procesów diagnostycznych oraz tzw. bezpieczny sprzęt
do pobierania krwi, co powoduje większe ryzyko kontaktu pracowników z patogenami (2–10). Według ewidencji prowadzonej przez Krajową Izbę Diagnostów
Laboratoryjnych aktualnie w Polsce zarejestrowanych
jest ponad 2,5 tys. laboratoriów, w których szacunkowo
zatrudnionych jest kilkanaście tysięcy osób (11).
Według Rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy
oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (załącznik 7) (12) — będącego
implementacją unijnej Dyrektywy 2000/54/EC (13) —
praca w laboratoriach diagnostycznych została umieszczona w wykazie prac narażających pracowników na
działanie czynników biologicznych. Zapisy rozporzą-
Nr 3
dzenia nakładają na pracodawców obowiązek przeprowadzania oceny ryzyka związanego z narażeniem biologicznym oraz objęcia narażonych pracowników programem profilaktycznym. Z kolei załącznik 4 pn. „Środki
hermetyczności i stopnie hermetyczności dla laboratoriów, zwierzętarni, pomieszczeń izolacyjnych dla ludzi
i zwierząt” zawiera szczegółowy wykaz środków profilaktycznych, zwanych w tym przypadku środkami hermetyczności.
Badania nad występowaniem zakażeń o charakterze
zawodowym u pracowników laboratoriów diagnostycznych przeprowadzone w USA wskazują, że problem dotyczy ponad 30% zakładów tego typu. Najczęstszą przyczyną tych zakażeń bywają bakterie Shigella, Brucella,
Salmonella i Staphylococcus aureus. Ustalenie oraz przestrzeganie zasad i procedur bezpiecznej pracy w laboratorium diagnostycznym pozwala zmniejszyć poziom tego
ryzyka do akceptowalnego poziomu (14–16).
Podstawową metodą zapobiegania wystąpieniu chorób zakaźnych u pracowników służby zdrowia, w tym pracowników medycznych laboratoriów diagnostycznych,
jest unikanie bezpośredniego kontaktu z materiałem
biologicznym. Obecnie na rynku są dostępne urządzenia
analityczne, w których proces diagnostyczny przebiega
w warunkach hermetyzacji pełnej — pracownik wkłada do aparatu zamkniętą probówkę z próbką materiału
do badań, której korek jest przekłuwany automatycznie,
lub częściowej — pracownik otwiera probówkę przed
umieszczeniem jej w aparacie. Zastosowanie sprzętu tego
rodzaju zamiast tradycyjnej diagnostyki opartej na bezpośrednim kontakcie człowieka z potencjalnie skażonym
mikrobiologicznie materiałem znacząco zmniejsza ryzyko infekcji u pracowników.
Poza zapobieganiem kontaktowi z materiałem biologicznym do profilaktyki chorób zakaźnych u pracowników służby zdrowia, w tym pracowników medycznych laboratoriów diagnostycznych, należy zaliczyć szczepienia
ochronne oraz właściwe postępowanie poekspozycyjne.
Zgodnie z zapisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 3 stycznia 2003 r. w sprawie wykazu stanowisk
pracy oraz szczepień ochronnych wskazanych do wykonywania pracownikom podejmującym pracę lub zatrudnionych na tych stanowiskach (17) wszyscy pracownicy
medycznych laboratoriów diagnostycznych są objęci
obowiązkowymi szczepieniami przeciwko WZW typu B,
a osoby wykonujące prace związane z diagnostyką duru
brzusznego i innych schorzeń jelitowych — także przeciwko durowi brzusznemu.
Zalecany w Polsce schemat postępowania poekspozycyjnego rozumianego jako profilaktyka zakażenia
Nr 3
Ochrona przed narażeniem na czynniki biologiczne
wirusami krwiopochodnymi (HBV, HCV i HIV) po wystąpieniu zdarzenia eksponującego pracownika na kontakt z krwią bądź innym potencjalnie zakaźnym materiałem biologicznym jest zgodny ze wskazówkami CDC
(Centers for Disease Control and Prevention) (18). Zgodnie z tymi wytycznymi pracownicy narażeni na kontakt
z materiałem biologicznym powinni mieć zagwarantowany przez pracodawcę całodobowy dostęp do lekarza specjalisty ds. chorób zakaźnych. Ponadto, w każdej
placówce, w której może mieć miejsce zdarzenie związane z ekspozycją na krew lub inny materiał biologiczny, powinien być zapas leków przeciwretrowirusowych
oraz szczepionek przeciwko HBV, tak aby mogły zostać
one podane pracownikowi w jak najkrótszym czasie po
wystąpieniu zdarzenia. Opracowanie to zawiera również
szczegółowe procedury postępowania dotyczące usunięcia z powierzchni skóry, błon śluzowych bądź spojówek
eksponowanej osoby potencjalnie zakaźnego materiału biologicznego oraz wytyczne dla lekarzy specjalistów
ds. chorób zakaźnych, które uwzględniają wszystkie możliwe scenariusze zdarzeń. Wszystkie ekspozycje wraz ze
szczegółowym opisem zdarzenia powinny być rejestrowane w miejscu pracy (19).
Kolejnym istotnym elementem profilaktyki zakażeń
o charakterze zawodowym u pracowników medycznych
laboratoriów diagnostycznych są właściwe kwalifikacje
i nawyki personelu. Kwalifikacje pracowników uprawnionych do pobierania materiału biologicznego od pacjentów są ściśle określone w Rozporządzeniu Ministra
Zdrowia z dnia 3 listopada 2004 r. w sprawie wykazu zabiegów i czynności polegających na pobraniu od pacjenta materiału do badań laboratoryjnych (20), które jest
aktem wykonawczym do Ustawy z dnia 27 lipca 2001 r.
o diagnostyce laboratoryjnej (21). Uprawnienia i wynikające z nich przygotowanie pracowników do wykonywania
zawodu — w szczególności do pobierania krwi i innego
materiału do badań oraz do właściwego postępowania
z tym materiałem w kolejnych etapach pracy — zazwyczaj w prosty sposób przekładają się na zwiększenie bezpieczeństwa zdrowotnego pracowników. Należy też dbać
o prawidłowe nawyki personelu. Metodą wartą uwagi
w tym przypadku jest zastosowanie okien do obserwacji
pracowników przy pracy oraz okresowe szkolenia obejmujące szeroko pojętą tematykę narażenia biologicznego, ze szczególnym uwzględnieniem właściwych metod
pracy oraz zachowań zmniejszających i zwiększających
ryzyko zakażenia. Te ostatnie mają na celu uświadomienie pracownikom, czego powinni unikać podczas
wykonywania pracy, aby utrzymać ryzyko na możliwie
najniższym poziomie.
293
Organizacja i podstawowe wyposażenie laboratoriów
jest w dość ogólny sposób objęte zapisami obowiązujących aktów prawnych w tej dziedzinie (21–24) oraz wytycznymi Krajowego Specjalisty w Dziedzinie Mikrobiologii (25,26). Poza ww. zapisami tworzenie laboratoriów
diagnostycznych jest nacechowane dość dużym stopniem dowolności, co może skutkować wzrostem ryzyka
dla bezpieczeństwa i zdrowia pracowników — szczególnie teraz, kiedy zakłady opieki zdrowotnej znajdują się
w trudnej sytuacji finansowej i w celu zmniejszenia kosztów rezygnują z prowadzenia laboratoriów w ramach
własnej struktury, ogłaszając przetargi na wykup usług
w zewnętrznych jednostkach, najczęściej prywatnych.
Zazwyczaj jedynym kryterium wyboru jest najniższa
oferowana cena, w wyniku czego laboratoria przystępując do przetargu, obniżają koszty wykonywanych analiz.
W wysokim stopniu proces ten pociąga za sobą nie tylko
spadek jakości i wiarygodności wyników badań, ale także
podejmowanie decyzji o używaniu przestarzałych urządzeń oraz wyposażenie pracowników w niewystarczające
ilości jednorazowego sprzętu i środków ochrony (w tym
tak podstawowych jak rękawiczki), co w konsekwencji
bezpośrednio wpływa na zmniejszenie bezpieczeństwa
pracowników.
Szczególne ryzyko kontaktu pracowników z mikroorganizmami wiąże się z pracą z niesprawnymi wirówkami
oraz uszkodzonymi bądź niecertyfikowanymi okresowo
komorami laminarnymi, które są używane, mimo że nie
pracują prawidłowo (mają zaburzony obieg powietrza
bądź nieszczelne filtry). Zagrożenie stanowi również całkowita rezygnacja z zakupu komór laminarnych, w wyniku czego pracownicy wykonują czynności związane
z opracowywaniem mikroorganizmów na blatach laboratoryjnych. Również nieczyszczone bądź nieprawidłowo działające przewody wentylacyjne oraz urządzenia
klimatyzacyjne mogą stanowić źródło infekcji dla pracowników. Zakłady nieposiadające wystarczających zasobów finansowych rezygnują z koniecznych remontów,
np. montażu bądź wymiany umywalek na stanowiskach
pracy, co również może mieć bezpośredni wpływ na stan
higieniczny i bezpieczeństwo pracowników laboratorium.
Od lat choroby zakaźne i pasożytnicze zajmują czołowe miejsce w strukturze rozpoznawanych w Polsce chorób zawodowych. W 2009 r. wśród pracowników opieki
zdrowotnej i opieki społecznej stwierdzono 187 przypadków chorób zakaźnych lub pasożytniczych, co stanowiło 71,9% wszystkich chorób w tej grupie zawodowej. Wprawdzie w ostatnich 10 latach obserwuje się
wyraźną tendencję spadkową występowania wirusowego zapalenia wątroby wśród pracowników ochrony
294
A. Kozajda, I. Szadkowska-Stańczyk
zdrowia, jednak w 2009 r. rozpoznano 126 przypadków,
z czego 30 WZW typu B i 96 WZW typu C (27,28).
Opisane wyżej sytuacje dotyczące bezpieczeństwa
pracy wskazują, że istnieje pilna potrzeba sporządzenia
wytycznych będących zbiorem praktycznych wskazówek
mających na celu zwiększenie bezpieczeństwa pod kątem
występowania infekcji zawodowych u osób zatrudnionych w laboratoriach. Materiały te byłyby adresowane do
pracodawców, inspektorów ds. bhp, pracowników oraz
inspekcji nadzorujących warunki pracy.
PIŚMIENNICTWO
1.Kozajda A., Szadkowska-Stańczyk I., Zielińska-Jankiewicz K.: Bezpieczna praca z mikroorganizmami. W: Libudzisz Z. [red.]. Mikrobiologia techniczna. Tom 1. PWN,
Warszawa 2007
2.Barkham T., Taylor M.B.: Sniffing bacterial cultures
on agar plates: A useful tool or a safety hazard? J. Clin.
Microbiol. 2002;40:38–77
3.Rusnak J.M., Kortepeter M.G., Hawley R.J., Anderson A.O., Boudreau E., Eitzen E.: Risk of occupationally
acquired illnesses from biological threat agents in unvaccinated laboratory workers. Biosec. Bioter. 2004;2:281–293
4.Sejvar J.J., Johnson D., Popovic T., Miller J.M., Downes F.,
Somsel P. i wsp.: Assessing the risk of laboratory-acquired
meningococcal disease. J. Clin. Microbiol. 2005;43:
4811–4814
5.Yagupsky P., Baron E.J.: Laboratory exposures to brucellae and implications for bioterrorism. Emerg. Infect.
Dis. 2005;11:1180–1185
6.Zervos M.J., Bostic G.: Exposure to Brucella in the laboratory. Lancet 1997;349:651
7.Wagenvoort J.H., De Brauwer E.I., Gronenschild J.M.,
Toenbreker H.M., Bonnemayers G.P., Bilkert-Mooiman M.A.: Laboratory-acquired meticillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in two microbiology
laboratory technicians. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect.
Dis. 2006;25(7):470–472
8.Spina N., Zansky S., Dumas N., Kondracki S.: Four laboratory-associated cases of infection with Escherichia coli
O157:H7. J. Clin. Microbiol. 2005;43(6):2938–2939
9.Gosbell I.B., Mercer J.L., Neville S.A.: Laboratory-acquired
EMRSA-15 infection. J. Hosp. Infect. 2003;54(4):323–325
10.Laboratory-acquired meningococcal disease. United States,
2000. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2002;51(7):141–144
11.Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych: Lista laboratoriów w poszczególnych województwach [cytowany 15 lipca 2010]. Adres: http://www.kidl.org.pl/lab/lista.html
Nr 3
12.Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki.
DzU z 2005 r. nr 81, poz. 716
13.Dyrektywa Parlamentu Europejskiego oraz Rady 2000/
/54/WE z 18 września 2000 r. w sprawie ochrony pracowników przed ryzykiem związanym z narażeniem na działanie czynników biologicznych w pracy. DzUWE z 2000 r.
L 262/21
14.Dutkiewicz J., Śpiewak R., Jabłoński L.: Klasyfikacja szkodliwych czynników biologicznych występujących w środowisku pracy oraz narażonych na nie grup zawodowych.
Instytut Medycyny Wsi, Lublin 1999
15.U.S. Government Painting Office: Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. HHS Publication,
Washington 2007
16.Baron E.J., Miller J.M.: Bacterial and fungal infections
among diagnostic laboratory workers: evaluating the
risks. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2008:60:241–246
17.Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 stycznia 2003 r. w sprawie wykazu stanowisk pracy oraz szczepień ochronnych wskazanych do wykonywania pracownikom podejmującym pracę lub zatrudnionych na tych
stanowiskach. DzU z 2003 r. nr 5, poz. 60
18.Mrukowicz J.: Postępowanie w przypadku ekspozycji pracowników służby zdrowia na HBV, HCV i HIV. Aktualne
wytyczne Centers for Disease Control and Prevention.
Med. Prakt. 2002;11:147–163
19.Marcinkowski J.T. [red.]: Higiena, profilaktyka i organizacja w zawodach medycznych. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2003
20.Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2004 r. w sprawie wykazu zabiegów i czynności polegających na pobraniu od pacjenta materiału do badań
laboratoryjnych. DzU z 2004 r. nr 247, poz. 2481
21.Ustawa z dnia 27 lipca 2001 o diagnostyce laboratoryjnej.
DzU z 2004 r. nr 144, poz. 1529
22.Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 marca 2004 r.
w sprawie wymagań, jakim powinno odpowiadać medyczne laboratorium diagnostyczne. DzU z 2004 r. nr 43,
poz. 408 z późn. zm.
23.Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 marca 2000 r.
w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia, urządzenia i sprzęt medyczny, służące wykonywaniu indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej. DzU z 2000 r. nr 20, poz. 254
24.Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowia-
Nr 3
Ochrona przed narażeniem na czynniki biologiczne
dać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej. DzU z 2006 r.
nr 213, poz. 1568 z późn. zm.
25.Horban A.: Postępowanie pracowników po ekspozycji
na zakażenie HIV [cytowany 4 stycznia 2011]. Adres:
http://www.zakazny.pl/attachments/068_postepowanie%20pracownikow.pdf
26.Horban A.: Zalecenia Krajowego Konsultanta w Dziedzinie
Chorób Zakaźnych odnośnie postępowania w przypadku
295
zawodowego narażenia na kontakt z materiałem zakaźnym
[cytowany 4 stycznia 2011]. Adres: http://www.zakazny.pl/
attachments/068_zawodowezakazenia.pdf
27.Szeszenia-Dąbrowska N., Wilczyńska U., Sobala W.: Choroby zawodowe w Polsce w 2009 r. Instytut Medycyny
Pracy, Łódź 2010
28.Wilczyńska U., Szeszenia-Dąbrowska N.: Choroby zawodowe wśród pracowników ochrony zdrowia i pomocy
społecznej w Polsce. Med. Pr. 2010;61(6):597–605