OŚWIADCZENIEPOSIADACZA KARTY PRZYJACIELA MAKRO

OŚWIADCZENIE POSIADACZA KARTY PRZYJACIELA MAKRO
I. W związku z wygraną Nagrody Głównej / Głównej Premium * w Loterii Promocyjnej pod nazwą
“ Wielkamocna loteria!” podaję dane Zwycięzcy:
…………………………………………...
Numer Karty Zwycięzcy
…………………………………………...
Imię i nazwisko Zwycięzcy
…………………………………………...
Ulica (adresu zamieszkania)
…………………………………………...
Kod pocztowy (adresu zamieszkania)
…………………………………………...
Miasto (adresu zamieszkania)
W przypadku zwycięzcy Nagrody Głównej Premium:
…………………………………………...
Numer PESEL
…………………………………………...
Dokument i numer dokumentu
potwierdzający tożsamość
……………………………………………………
podpis Zwycięzcy
……………………………………………………
miejsce i data złożenia oświadczenia
* pokreśl właściwe
II.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: adres zamieszkania
przez Linea Recta Polska Sp. z o.o., z siedzibą w 02-726 Warszawa, ul. Skrzetuskiego 23. Dane są
przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.
Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach związanych z przeprowadzeniem Loterii
promocyjnej „Wielkamocna loteria”
III.
Oświadczam, iż dane osobowe podaję dobrowolnie i zostałem poinformowany (-a) o
przysługującym mi prawie dostępu do ich treści oraz prawie ich poprawienia zgodnie z § 6 Regulaminu
Loterii. Przyjmuje, iż podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne w procesie
przeprowadzenia Loterii, w tym w celu wydania nagród w Loterii.
……………………………………………………
podpis Zwycięzcy
……………………………………………………
miejsce i data złożenia oświadczenia
IV.
Potwierdzam, iż zgodnie z § 4 ust.2, nie jestem pracownikiem Organizatora oraz pracownikiem
lub członkiem rodzin pracowników firmy MAKRO Cash and Carry Polska S.A., z siedzibą w Warszawie
02-183, przy Al. Krakowskiej 61 ani pracownikiem lub członkiem rodzin pracowników hal i Makro
Punktów MAKRO Cash and Carry Polska S.A.
……………………………………………………
podpis Zwycięzcy
……………………………………………………
miejsce i data złożenia oświadczenia
V. Oświadczam, iż Kartę Przyjaciela MAKRO otrzymałem/am (prosimy zakreślić właściwą
odpowiedź):
a) od członka rodziny będącego pracownikiem MAKRO
b) z tytułu organizowanych przez MAKRO akcji promocyjny
c) jako bonus, nagroda
d) od Klienta MAKRO
e) Inne…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
podpis Zwycięzcy
……………………………………………………
miejsce i data złożenia oświadczenia