czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

Vol. 6/2007 Nr 1(18)
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Wychwytywanie epizodów nocnych hipoglikemii u nastolatków z cukrzycą
typu 1 przy pomocy całodobowego monitorowania glikemii
Nocturnal Hypoglycemic Episodes Detected with the CGMS in Adolescent
Patients with Type 1 Diabetes Mellitus
Leszek Szewczyk, Yehia Azab, Anna Bury, Robert Piekarski
Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej AM Lublin
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. Leszek Szewczyk, Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej AM, 20-093 Lublin, ul. Chodźki 2
Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, CGMS, nastolatki
Key words: diabetes type 1, CGMS, adolescents
STRESZCZENIE/
STRESZCZENIE/ABSTRACT
Całodobowy pomiar glikemii stosowany od niedawna u dzieci chorych na cukrzycę. typu 1 pozwala na poprawę monitorowania leczenia. Materiał i metody: U 62 nastolatków (13-18 lat) ze źle kontrolowaną cukrzycą typu 1 (HbA1c
– śr. 10,7%, fruktozamina – śr. 471 mmol/1) prowadzono całodobowy pomiar glikemii za pomocą CGMS firmy Minimed. Wyniki: Analiza całodobowych pomiarów wykazała znaczną dobową rozpiętość pomiarów glikemii. U połowy badanych stwierdzono znacznie podwyższoną glikemię (>250 mg%) w godzinach przedpołudniowych, zwłaszcza
ok. 9.00-10.00 rano. Częstsze epizody niedocukrzeń (<40 mg%) zarejestrowano w godzinach nocnych (22.00-4.00),
u 33% badanych występowały one ok. 3.00-4.00 godz. w nocy. Wnioski: U nastolatków ze źle wyrównaną cukrzycą największe zapotrzebowanie na insulinę dotyczy godzin przedpołudniowych. Częste występowanie niedocukrzeń
w godzinach późnonocnych wymaga okresowego prowadzenia nocnych profilów glikemii. CGMS spełnia korzystną
rolę w monitorowaniu leczenia cukrzycy typu 1. Endokrynol. Ped., 6/2007;1(18):41-44
The recent availability of a continuous glucose monitor in pediatric patients offers the opportunity to improve the
monitoring in the diabetes care. Material and methods: 62 adolescent patients (13-18 years old) with poor controlled
type 1 diabetes (av. HbA1c – 10.7%, fructosamine – 471 mmol/1) were monitored using the Minimed continuous
glucose monitoring system (CGMS). Results: A wide range in daily glucose level measurements was observed. There
was a considerable increase of glycemia (>250 mg%) at forenoon hours; most episodes occurred between 9 and 10
a.m. More frequent incidences of hypoglycemia (<40 mg%) were registered at night between 22 p.m. and 4 a.m.,
in 33% of patients at 3-4 a.m. Conclusions: 1. The largest insulin requirement in adolescents with poor controlled
diabetes mellitus can be observed in forenoon hours. 2. The greater tendency to hypoglycemia episodes at late hours at
night required nocturnal glycemic profiles to determine. 3. The CGMS is a useful tool in the monitoring of the diabetes
care. Pediatr. Endocrinol., 6/2007;1(18):41-44
41
Praca oryginalna
Wstęp
Uzyskanie dobrych wyników samokontroli (normoglikemia) u nastolatków jest często trudne i rutynowe dobowe profile glikemii (pomiar co 3 godz.)
w wielu przypadkach nie wychwytują dużych wahań glikemii.
Ustalenie stopnia wyrównania cukrzycy typu 1
na podstawie poziomu HbA1c nie jest adekwatne do
całodobowych wahań glikemii i nie daje możliwości
wychwytywania epizodów hipo- i hiperglikemii.
Stosowany od niedawna [1, 2, 3, 4, 5] system
całodobowego monitorowania glikemii (CGMS)
umożliwia wychwytywanie epizodów hipo- i hiperglikemicznych.
Przeprowadzono zatem analizę monitorowania
glikemii u hospitalizowanych nastolatków wymagających wyrównania metabolicznego.
Endokrynol. Ped., 6/2007;1(18):41-44
trolę glikemii we krwi włośniczkowej referencyjnym
glukometrem Medisense Precision PCx (Abbott).
Każdy pacjent miał podłączony CGMS na trzy
doby. Czujniki (elektrody) zakładano podskórnie w
powłokach brzusznych.
Wyniki badań
Po analizie wyników CGMS stwierdzono
znaczną dobową rozpiętość pomiarów glikemii
(ryc. 1). U połowy badanych stwierdzono znaczne
podwyższenie glikemii (>250 mg%) w godzinach
przedpołudniowych, zwłaszcza ok. 9.00-10.00
rano (ryc. 2).
Częste epizody niedocukrzenia (<40 mg%) zarejestrowano w godzinach nocnych (22.00-4.00).
U 33% badanych występowały one ok. godz.
3.00-4.00 w nocy, podczas snu (ryc. 3).
Materiał i metody
Omówienie wyników i dyskusja
Obserwacjom i badaniom poddano 62 nastolatków (48 dziewcząt i 14 chłopców) w wieku 13-18
lat ze słabo wyrównaną cukrzycą typu 1 (HbA1c śr. =
10,7±3,1%, fruktozamina = 471,3±120,3 mmol/l).
Zastosowano ciągły system monitorowania glikemii (CGMS) f. Medtronic. System całodobowego
monitorowania glikemii dokonuje pomiarów glukozy śródtkankowej co 5 minut w przedziale stężeń od
40 do 400 mg/db. Równocześnie prowadzono kon-
Hipoglikemia stanowi jedno z najczęstszych i jednocześnie najgroźniejszych ostrych powikłań cukrzycy typu 1 mogących prowadzić do mikrodysfunkcji i mikrouszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego [6].
Należy na to zwracać uwagę przy najczęściej
obecnie stosowanej intensywnej insulinoterapii,
zbliżonej do fizjologicznego uwalniania insuliny po
bodźcu pokarmowym.
Ryc. 1, Fig. 1
42
Szewczyk L. i inni – Wychwytywanie epizodów nocnych hipoglikemii u nastolatków z cukrzycą typu 1 przy pomocy całodobowego monitorowania glikemii
Ryc. 2, Fig. 2
Ryc. 3, Fig. 3
U części pacjentów hipoglikemia przebiega w
sposób bezobjawowy, co tym bardziej utrudnia jej
uchwycenie, zwłaszcza po kilku latach trwania cukrzycy [7, 8].
Przydatność CGMS u nastolatków potwierdziły badania Wirtshire i in. [9]. Podobnie badania Fiallo-Scharer [10] wykazały wyższą wartość pomiarów przy pomocy CGMS nad rutynowym ośmiopunktowym profilem dobowym glike-
mii, zwłaszcza w wykrywaniu epizodów niedocukrzeń nocnych.
Obserwacje własne prowadzone po raz pierwszy
w Polsce u nastolatków przy pomocy CGMS prezentowane wstępnie na Konferencji Diabetologów
Dziecięcych [11] potwierdziły powyższe spostrzeżenia. Nasze obserwacje dotyczące wychwytywania
bezobjawowych niedocukrzeń przy pomocy CGMS
potwierdziły obserwacje Wittshire i in. [9] i Streja
43
Praca oryginalna
[8]. Podobne obserwacje dotyczące nastolatków z
cukrzycą typu 1 poczynili Maia i Araujo [12].
Późniejsze obserwacje Głowińskiej [13] zwróciły uwagę na wychwytywanie przy pomocy CGMS
incydentów niedocukrzeń u małych dzieci.
Obserwacje kliniczne potwierdzają znaczenie
ciągłego monitorowania glikemii w stanach prowadzących do szybkich zmian glikemii u pacjentów
z cukrzycą, tj. obciążenie glukozą czy intensywne
ćwiczenia fizyczne [14, 15].
Na co dzień ocena CGMS skraca czas hospitalizacji i pozwala precyzyjniej uzupełniać niedobory
insuliny w młodym organizmie.
Niewątpliwie, poza sugestiami dotyczącymi
wprowadzenia w indywidualnych przypadkach korekt w insulinoterapii, CGMS ma także znaczenie
psychoedukacyjne, gdyż nastolatek widzi i może
Endokrynol. Ped., 6/2007;1(18):41-44
konfrontować dane zapisu całodobowego z różnymi wydarzeniami i swoim postępowaniem w ciągu
całej doby.
Psychologiczny aspekt stosowania CGMS podkreśla także Diabetes Research in Children Network Study Group [16].
Wnioski
1. Największe zapotrzebowanie na insulinę u nastolatków ze słabo wyrównaną cukrzycą typu 1 dotyczyło godzin przedpołudniowych. 2. Częste występowanie niedocukrzenia w godzinach późnonocnych wymaga okresowego prowadzenia nocnych
profilów glikemii. 3. CGSM spełnia korzystną rolę
w monitorowaniu glikemii i wychwytywaniu nocnych niedocukrzeń.
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
44
Boland E., Monsad T., Delucia M. et al.: Limitations of conventional methods of self – monitoring of blood glucose: lessons
learned from 3 days of continuous glucose sensing in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabet. Med., 2001:24, 1858-62.
Maia F.F., Araujo L.R.: Efficacy of continuous glucose monitoring system to detect unrecognized hypoglicemia in children and
adolescents with type 1 diabetes. Arg. Bras. Endocrinol. Metabol., 2005:49, 569-74.
Deiss D., Hartman R., Schmidt J., Kondonouri O.: Results of a randominised controlled cross-over trial on the effect of
continuous subcutaneous monitoring (CGMS) on glycaemic control in children and adolescents with type 1. Exp. Clin.
Endocrinol. Diabetes, 2006:114, 63-67.
Lagarde W.H., Barrows F.P., Davenport M.L. et al.: Continuous subcutaneous glucose monitoring in children with type 1
diabetes mellitus a single-blind, randomized, controlled trial, 2006:7, 159-164.
Melki W., Ayon F., Fernandez M., Hanaire-Broutin H.: Value and limitations of the continuous glucose monitoring system in
the management of type 1 diabetes, 2006:32, 123-129.
Szewczyk L., Dobosz-Latalska C., Przybyłko K.: Mikrouszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego u dzieci z cukrzycą.
Mat. Nauk. XX Ogólnopol. Zjazdu Pediatrów – Diabetologia, PTP 1983.
Mc Call A.L., Cox D.J., Crean J. et al.: A novel analytical method for asses-sing glucose variability: using CGMS in type 1
diabetes mellitus. Diabetes Technol. Ther., 2006:8, 644-653.
Streja D.: Can continuous glucose monitoring provide objective documentation of hypoglycemia unawarness? Endocr. Pract.,
2005:11, 88-90.
Wiltshire E.J., Newton K., Mc Tavish L.: Un recognized hypoglycaemia in children and adolescents with type 1 diabetes using
the continuous glucose monitoring system prevalence and contributors. J. Pediatr. Child. Health., 2006:42, 758-763.
Fiallo-Scharer R.: Eight-point glucose testing versus the continuous glucose monitoring system in evaluation of glycemic
control in type 1 diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005:90, 3387-3391.
Szewczyk L., Azab Y., Bury A.: Wychwytywanie epizodów nocnych hipoglikemii u nastolatków przy pomocy całodobowego
monitorowania glikemii. Endokrynol. Ped., 2004:3, supl. 2, 74.
Maia F.F., Araujo L.R.: Accuracy utility and complications of continuous glucose monitoring system in pediatric patients with
type 1 diabetes. J. Pediatr., 2005:81, 293-297.
Głowińska-Olszewska B., Urban M., Peczyńska J. et al.: Usefulness of continuous glucose monitoring system in monitoring
glycaemic profile in small children with diabetes 1. Endocrinol. Diabetol. Chor. Przemiany Materii Wieku Rozw., 2005:11, 237-243.
Canza E., Hanusch-Enserer V., Strasser B. et al.: Strenght and endurance training lead to different post exercise glucose
profiles in diabetic participants using continuous subcutaneous glucose monitoring system. Eur. J. Clin. Invest., 2005:35,
745-751.
Wilhelm B., Forst S., Weber M.M. et al.: Evaluation of CGMS during rapid blood glucose changes in patients with type 1
diabetes. Diabetes Thechnal. Ther., 2006:6,8, 146-155.
Diabetes Research in Children Network Study Group: Psychological aspects of continuous glucose monitoring in pediatric
type 1 diabetes. Pediatr. Diabetes., 2006:7, 32-38.