Formularz upoważnienia do zawarcia ubezpieczenia zdrowotnego

Formularz upoważnienia do zawarcia ubezpieczenia
zdrowotnego w HollandZorg
Ja, pracownik:
Pierwsze litery imion:
Nazwisko:
Numer Sofi/BSN:
Data urodzenia:
upoważniam niniejszym firmę z siedzibą w Holandia,
do zawarcia w moim imieniu, na okres do dokonania wypowiedzenia:
•
ubezpieczenia zdrowotnego w zakładzie ubezpieczeń zdrowotnych HollandZorg, mianowicie do
zawarcia dla mnie jako pracownika polisy podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego "HollandZorg
Basisverzekering", obowiązującej od daty rozpoczęcia stosunku pracy;
•
do jednorazowego przekazania zakładowi ubezpieczeń zdrowotnych HollandZorg na potrzeby
rejestracji mojego numeru SOFI/BSN oraz innych wymaganych danych;
•
do wypowiedzenia umowy tego ubezpieczenia zdrowotnego z dniem zakończenia zatrudnienia,
chyba że po jego zakończeniu nadal istnieć będzie obowiązek posiadania ubezpieczenia zdrowotnego.
•
do terminowego opłacania w moim imieniu zakładowi ubezpieczeń HollandZorg składki
ubezpieczeniowej i innych kwot należnych z tytułu wyżej wymienionego ubezpieczenia (wyżej
wymienionych ubezpieczeń) oraz do otrzymywania w moim imieniu, a następnie wypłacania mi
wszystkich kwot wypłacanych przez HollandZorg w związku z wyżej wymienionym ubezpieczeniem
(wyżej wymienionymi ubezpieczeniami);
•
do dokonywania w razie potrzeby rozliczeń należnych kwot, o których mowa powyżej z
przysługującymi mi do wypłacenia kwotami, o których mowa powyżej bądź z moim wynagrodzeniem.
dla mnie w zakładzie ubezpieczeń HollandZorg polisy "Uitzendpolis" (ubezpieczenia pracownika
tymczasowego świadczącego pracę na rzecz pracodawcy użytkownika) obowiązującej od daty
rozpoczęcia stosunku pracy oraz do przekazania zakładowi ubezpieczeń HollandZorg wymaganych
w tym celu danych;
do zawarcia
do nie zawierania
firmie Aldiver Flexcraft i wyznaczonym do tego pracownikom wyraźnego pozwolenia na udzielanie
mi pomocy w prowadzeniu administracji wyżej wymienionego ubezpieczenia (wyżej wymienionych
ubezpieczeń) oraz uzyskiwanie przy tym wglądu we wszelkie wymagane dane, włącznie z danymi
dotyczącymi mojego stanu zdrowia.
Niniejszym udzielam
nie udzielam
Data:
Miejscowość:
Nazwisko i podpis pracownika: