Chirurgia Ogólna - Ministerstwo Zdrowia

CHIRURGIA OGÓLNA
Prof. dr hab. med. Jan Kulig
Spis treści:
ROZDZIAŁ I Potrzeby w zakresie specjalizacji w dziedzinie chirurgii ogólnej w skali
poszczególnych województw i kraju w latach 2009-2015 i odniesienie tych danych do sytuacji w
latach 2005-2008.
I.1. Uwagi wstępne
I.2. Aktualna sytuacja chirurgii ogólnej w Polsce
I.3. Aktualna sytuacja chirurgii ogólnej w Europie i na świecie
I.4. Potrzeby w zakresie chirurgii ogólnej w skali poszczególnych województw i w kraju w
latach 2009-2015
I.4.a. Prognoza liczby ludności w Polsce w latach 2007-2035
I.4.b. Potrzeby w zakresie chirurgii ogólnej w kraju w latach 2009-2015
I.4.c. Prognoza liczby ludności w skali poszczególnych województw w latach 2007-2035
I.4.d. Potrzeby w zakresie chirurgii ogólnej w poszczególnych województw w latach
2009-2015
I.4.e. Podsumowanie
ROZDZIAŁ II Poziom wyszkolenia specjalistów w dziedzinie chirurgii ogólnej. Jakie działania
winny być uwzględnione, aby sytuację poprawić w latach 2010-2015?
II.1. Poziom wyszkolenia specjalistów w dziedzinie chirurgii ogólnej
II.2. Chirurgia ogólna jako specjalność medyczna
II.3. Działania dla poprawy sytuacji chirurgii ogólnej w latach 2010-2015
II.3.a. Uwagi ogólne
II.3.b. Wymagania dotyczące wiedzy i liczby procedur chirurgicznych w kształceniu
specjalizacyjnym w dziedzinie chirurgii ogólnej
ROZDZIAŁ III Jakie rozwiązania zdaniem Konsultanta Krajowego są najważniejsze i najpilniejsze
do podjęcia w zakresie reprezentowanej specjalności w latach 2010-2015?
III.1. Uwagi ogólne
III.2. Pozyskiwanie większej liczby kandydatów do zawodu chirurga ogólnego
III.3 Modyfikacje programu szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie chirurgii ogólnej
III.4. Zmiany dotyczące egzaminu specjalizacyjnego
III.5. Program szkolenia pospecjalizacyjnego w dziedzinie chirurgii ogólnej
III.6. Inne czynniki wpływające na szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie chirurgii ogólnej
III.6.a. Warunki ekonomiczne
III.6.b. Warunki organizacyjne związane z funkcjonowaniem oddziałów chirurgicznych
III.7. Opinie Konsultantów Wojewódzkich dotyczące problemów nurtujących chirurgów
ogólnych
PODSUMOWUJĄCE WNIOSKI
ROZDZIAŁ I
Potrzeby w zakresie specjalizacji w dziedzinie chirurgii ogólnej w skali
poszczególnych województw i kraju w latach 2009-2015 i odniesienie tych danych do
sytuacji w latach 2005-2008.
I. 1. Uwagi wstępne.
Chirurgia ogólna powinna być uznana za dziedzinę priorytetową z wielu względów, o
co Konsultant Krajowy wielokrotnie już występował.
Chirurgia jest jedną z najstarszych dziedzin medycyny, która obok wiedzy medycznej
wymaga jeszcze umiejętności związanych z wykonywaniem zabiegów operacyjnych. Te
wymagania powodują odrębność chirurgii od medycyny zachowawczej i rzutują na całą jej
działalność. Chirurg ogólny musi być w pełni dyspozycyjny przez 24 godziny na dobę i
wykonywać pochłaniające czas zabiegi operacyjne. Obok wysiłku umysłowego konieczny
jest wysiłek fizyczny, a stres towarzyszący operacji jest daleko większy niż podczas innych
metod leczenia zachowawczego. Z tego też powodu coraz mniej młodych lekarzy wybiera
chirurgię mając w świadomości liczne obciążenia towarzyszące temu zawodowi i powodujące
nadumieralność chirurgów w stosunku do innych grup zawodowych lekarzy. Drugim
problemem z jakim styka się współczesna chirurgia ogólna jest odchodzenie specjalistów z
dziedziny chirurgii ogólnej do wąskich specjalności szczegółowych, takich jak przykładowo
chirurgia plastyczna czy urologia, bardziej atrakcyjnych ze względu na mniejsze obciążenie
stresem oraz wyższe zarobki.
Niedofinansowanie procedur chirurgicznych powodujące zadłużenie oddziałów
chirurgicznych oraz zarobki chirurgów nieadekwatne do wkładu pracy dodatkowo nie
motywują młodych lekarzy do podejmowania specjalizacji w dziedzinie chirurgii ogólnej.
Zadłużenie oddziałów chirurgicznych powoduje ograniczenie zakupów nowego
wyposażenia i aparatury, co dodatkowo ogranicza możliwości leczenia. Jest to szczególnym
problemem dla oddziałów chirurgicznych w rejonowych szpitalach, które najczęściej nie
posiadają dodatkowych źródeł finansowych, pozwalających na zakup aparatury i
modernizację
oddziałów.
Ta
postępująca
dekapitalizacja
wyposażenia
oddziałów
2
chirurgicznych, przy rosnących wymaganiach Narodowego Funduszu Zdrowia spowoduje w
niedługim czasie wydłużenie drogi chorego do chirurga w wyniku likwidacji oddziałów
chirurgicznych, a wręcz pozbawi chorych ratunku w najbardziej pilnych i zagrażających życiu
schorzeniach chirurgicznych i urazowych.
I. 2. Aktualna sytuacja chirurgii ogólnej w Polsce.
Nadal brak rzeczywistych wskaźników statystycznych odzwierciedlających sytuację w
Polsce. Dostępną bazą jest Rejestr Lekarzy Naczelnej Izby Lekarskiej (NIL), który jednak nie
jest rejestrem pełnym i z tego powodu jest kwestionowany. Dostępne dane można uzyskać
także w Wojewódzkich Centrach Zdrowia Publicznego. Dysponują one danymi dotyczącymi
poszczególnych województw, które odbiegają od danych podawanych przez NIL (inne
kryteria zbierania danych). Osobną bazą danych, dotyczącą lekarzy w czasie specjalizacji
dysponuje Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego (CMKP). Jednak i w tym
przypadku inne kryteria zbierania danych powodują, że baza ta tylko w części koresponduje z
Rejestrem Lekarzy NIL. Następną bazą danych, którą ma Konsultant Krajowy do dyspozycji
jest baza Centrum Egzaminów Medycznych (CEM). Na podstawie danych z tej bazy można
się zorientować jedynie ilu lekarzy zdaje egzamin kończący specjalizację. Ostatnią bazą, którą
można wykorzystać jest baza danych NFZ. Mimo usilnych starań nie udało się pozyskać
żadnych danych z tej bazy, które pozwoliłyby na weryfikację pozostałych baz danych.
Z
tego też powodu dysponuję tylko danymi szacunkowymi pozyskanymi z Rejestru Lekarzy
NIL oraz wynikami ankiety rozesłanej do oddziałów chirurgicznych w Polsce. W załączonej
poniżej tabeli (Tabela 1) przedstawiam dane pozyskane z Rejestru Lekarzy NIL według stanu
na dzień 16 listopada 2009 r. Należy nadmienić, że nie obejmują one wyników jesiennej sesji
egzaminacyjnej, które będą dostępne dopiero po 15 grudnia 2009 r. Z tego też powodu
dopiero po zakończeniu roku 2009 będzie możliwa do podania w miarę rzeczywista liczba
chirurgów w Polsce.
Tabela 1. SPECJALIZACJE LEKARSKIE - CHIRURGIA OGÓLNA
stan na dzień 16.11.2009r.
Liczba chirurgów w Polsce (ogółem)
9608
Czynni zawodowo
Nieczynni zawodowo
Liczba chirurgów w Polsce na 100 000 mieszkańców
Liczba chirurgów kobiet
1077
Czynne zawodowo
8809
799
23,11
915
3
Nieczynne zawodowo
Liczba chirurgów mężczyzn
8531
162
Czynni zawodowo
7894
Nieczynni zawodowo
637
STRUKTURA WIEKU CHIRURGÓW
KOBIETY
MĘŻCZYŹNI
do 30 l.
0
31 - 60 l.
676
pow. 60 l.
401
do 30 l.
0
31 - 65 l.
6844
pow. 65 l.
1687
Czynne zawodowo
Nieczynne zawodowo
0
0
Czynne zawodowo
666
Nieczynne zawodowo
10
Czynne zawodowo
249
Nieczynne zawodowo
152
Czynni zawodowo
0
Nieczynni zawodowo
0
Czynni zawodowo
6736
Nieczynni zawodowo
108
Czynni zawodowo
1158
Nieczynni zawodowo
529
Zgodnie z Rejestrem Lekarzy NIL w dniu 3 grudnia 2009 r. było zarejestrowanych w
Polsce 132 694 lekarzy medycyny. Grupa chirurgów licząca 9 608 stanowiła 7,24% lekarzy.
Czynnych zawodowo lekarzy chirurgów było 8 809, co stanowi 23,3 chirurgów na 100 000
mieszkańców.
W celu pozyskania w miarę wiarygodnych danych, dotyczących chirurgii w Polsce
rozesłałem do wszystkich oddziałów chirurgicznych ankietę z prośbą o podanie danych za rok
2007. Ankietę wysłano do 509 oddziałów chirurgicznych w Polsce. Z ankiety wyłączono 64
oddziały chirurgiczne podległe MON i MSWiA, a także oddziały zlikwidowane lub w trakcie
transformacji z publicznych na niepubliczne. Uzyskano odpowiedzi od 424 ordynatorów
oddziałów (95,28%). Mimo usilnych starań nie uzyskano odpowiedzi od ordynatorów 21
oddziałów chirurgicznych (4,72%).
Zgodnie z danymi z ankiety w 424 oddziałach chirurgicznych w Polsce pracowało 3
519 lekarzy, w tym 2 787 chirurgów, 347 stażystów. Spośród chirurgów 264 posiadało I
stopień specjalizacji, 2 310 chirurgów II stopień specjalizacji, a 153 chirurgów posiadało
specjalizację jednostopniową. W oddziałach tych pracowało także 335 rezydentów, 377
lekarzy specjalizujących się w ramach etatu, a 76 lekarzy było na studiach doktoranckich.
Wspomniane oddziały chirurgiczne posiadały 1 023 sale operacyjne, a liczba łóżek
chorych wynosiła 17 050. Dla tych oddziałów były dostępne 1 933 łóżka na oddziałach
4
intensywnej terapii. Ogółem liczba hospitalizacji z leczeniem operacyjnym w roku 2007
wyniosła 415 563. W liczbie tej 105 062 hospitalizacje były z powodu urazów. Wykonano
306 026 operacji planowych i 108 816 operacji ze wskazań pilnych. Liczba reoperacji
wyniosła 7 388, co stanowi 2,41% wszystkich operacji. Liczba zgonów z przyczyn
chirurgicznych wyniosła 4 527 (co stanowi 0,5% w stosunku do liczby hospitalizacji), a
zgonów z przyczyn poza chirurgicznych 7 729 (0,9% w stosunku do liczby hospitalizacji).
W 424 oddziałach chirurgicznych w Polsce wykonano w 2007 r. 122 105 zabiegów
operacyjnych w zakresie jelita cienkiego i grubego, 78 827 zabiegów w zakresie dróg
żółciowych, 37 534 zabiegi na układzie sercowo-naczyniowym, 24 799 zabiegów w obrębie
układu kostno-stawowego. Przeprowadzono 20 502 operacje sutka, 17 371 operacji w
zakresie żołądka, dwunastnicy i śledziony, 16 090 zabiegów w zakresie układu wydzielania
wewnętrznego, 11 202 zabiegi w zakresie układu oddechowego i klatki piersiowej, 7 466
zabiegów w zakresie trzustki, 7 168 innych zabiegów w zakresie jamy brzusznej, 5 808
zabiegów w zakresie układu moczowo-płciowego, 2 623 zabiegi w zakresie przełyku, 2 504
zabiegi w zakresie żeńskich narządów płciowych, 2 349 zabiegów na układzie nerwowym, 2
332 zabiegi w zakresie wątroby, 753 zabiegi w zakresie przeszczepiania narządów. W obrębie
innych zabiegów operacyjnych (w tym przeszczepy skóry, wycięcie łagodnej lub złośliwej
zmiany skóry i tkanki podskórnej, diagnostyczne pobranie węzłów chłonnych, wycięcie
martwicy skóry, zaopatrzenie dużych ran oraz nacięcie i drenaż ropnia lub krwiaka)
wykonano 8 615 operacji.
Szczególnie istotne są dane dotyczące leczenia operacyjnego chorych z nowotworami.
Zapadalność na najczęstsze nowotwory przewodu pokarmowego, skóry, sutka i gruczołów
endokrynnych leczone chirurgicznie wynosiła w Polsce w 2006 r. 52 845 przypadków, a
liczba operowanych chorych w ogólnych oddziałach chirurgicznych 45 622. Dane te
wskazują, że aż 86,3% chorych było leczonych w ogólnych oddziałach chirurgicznych, a
tylko 13,7% chorych w oddziałach onkologicznych.
I. 3. Aktualna sytuacja chirurgii ogólnej w Europie i na świecie.
Na podstawie analizy własnych danych oraz dostępnych informacji z Internetu i
artykułów w czasopismach medycznych mogę stwierdzić, że generalnie maleje liczba lekarzy
specjalizujących się w dziedzinie chirurgii ogólnej w Polsce, w Unii Europejskiej i na całym
świecie. Z jednej strony maleje liczba lekarzy podejmujących specjalizację z chirurgii
ogólnej, a z drugiej strony wielu chirurgów ogólnych podejmuje dodatkowo specjalizację z
5
innych dziedzin chirurgii. Ten niekorzystny trend powoduje, że mamy coraz więcej
szczegółowych specjalistów z wąskich dziedzin chirurgii, natomiast brakuje chirurgów
ogólnych potrafiących w sytuacjach doraźnych (których jest coraz więcej) rozwiązać każdy
problem chirurgiczny.
W Europie liczba chirurgów w stosunku do liczby mieszkańców kształtuje się
odmiennie w poszczególnych krajach i różnie jest przedstawiana w zależności od źródła. W
dostępnej bazie danych Światowej Organizacji Zdrowia WHO (WHO/Europe, European HFA
Database, August 2009) dla Europy 1 , liczba lekarzy w Polsce wynosi 203,18 na 100 000
mieszkańców (załącznik nr 1 – wykres 1a) a w latach 2000-2006 ma tendencję spadkową
(załącznik nr 1 – wykres 1b). W tym samym czasie liczba lekarzy specjalistów wyniosła
166,36 na 100 000 mieszkańców (załącznik nr 1 – wykres 1c) i podobnie liczba lekarzy
specjalistów w Polsce w przeciwieństwie do innych państw Europy maleje (załącznik nr 1 –
wykres 1d). Najgorzej przedstawia się liczba lekarzy chirurgów w Polsce, w 2006 roku
wynosiła 16,86 na 100 000 mieszkańców (załącznik nr 1 – wykres 1e). W latach 2000-2006
osiągnęliśmy największy spadek ze wszystkich państw podawanych przez WHO (załącznik nr
1 – wykres 1f). Oznacza to, że pod względem liczby chirurgów na 100 000 mieszkańców
Polska jest na jednym z ostatnich miejsc, a wyprzedzamy jedynie Albanię, Turcję i
Czarnogórę.
USA w 2008 r. rozpoczęła się żywa dyskusja po artykułach w Archives of Surgery 2 3 i
Surgery 4 . Dotyczyła ona malejącej liczby chirurgów ogólnych w tym kraju. Przewiduje się,
że do 2010 r. będzie brakować 1 300 chirurgów ogólnych, a ten niekorzystny trend będzie się
powiększał i według prognoz wyniesie w 2020 r. 1875 brakujących chirurgów, a w roku 2050
będzie brakować 6000 chirurgów. Przyczyną zaistniałej sytuacji jest z jednej strony rosnąca
liczba mieszkańców USA (227 mln w roku 1980, 282 mln w roku 2000, a w roku 2050
przewiduje się 420 mln), a z drugiej liczba chirurgów ogólnych nie wzrasta od roku 1996. Z
tego widać, że podobnie jak w Polsce tak i w innych krajach europejskich chirurgia ogólna
staje się coraz mniej atrakcyjnym zawodem, a ponadto wielu chirurgów ogólnych przechodzi
do specjalizacji szczegółowych. Musimy obawiać się, iż w niedługim czasie wielu pacjentów
1
http://www.euro.who.int/informationsources
Lynge D. C. i wsp. A Longitudinal Analysis of the General Surgery Workforce in the United States, 19812005-Invited critique. Arch Surg 2008; 143: 345-350.
3
Sheldon G. F. A Longitudinal Analysis of the General Surgery Workforce in the United States, 1981-2005Invited critique. Arch Surg 2008; 143: 351.
4
Williams T. E. Jr., Ellison E. C. Population analysis predicts a future critical shortage of general surgeons.
Surgery 2008, 144 (4): 548-556.
2
6
w Polsce i w innych krajach nie będzie miało udzielanej odpowiedniej pomocy, szczególnie w
przypadkach nagłych.
I. 4. Potrzeby w zakresie chirurgii ogólnej w skali poszczególnych województw i
w kraju w latach 2009-2015.
I. 4. a. Prognoza liczby ludności w Polsce w latach 2007-2035.
Ustalenie potrzeb w zakresie chirurgii ogólnej w Polsce jest uzależnione od ogólnej prognozy
ludności Polski w następnych latach. W portalu eGospodarka.pl 5 podano prognozę ludności
Polski na lata 2008-2035 (Tabela 2).
Tabela 2. Prognozowane stany ludności oraz dynamika zmian w latach 2007-2035
Główny Urząd Statystyczny, Departament Badań Demograficznych przedstawia
podobną prognozę opracowaną przez zespół pod kierunkiem Małgorzaty Waligórskiej 6 .
Mimo spadku liczby ludności w Polsce aktualna sytuacja jest korzystniejsza niż opracowana
5
http://www.egospodarka.pl/32746,Prognoza-ludnosci-Polski-2008-2035,1,39,1.html
Prognoza ludności na lata 2008-2035.
http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/PUBL_L_prognoza_ludnosci_na_lata2008_2035.pdf
6
7
w 2004 roku prognoza ONZ. Zdaniem GUS prognoza ONZ nie mogła zatem uwzględniać
pozytywnych zmian w dzietności kobiet jakie są obserwowane w Polsce dopiero od 2003
roku. Zgodnie z przewidywaniami ONZ w 2035 r. liczba ludności Polski będzie wynosiła
nieco ponad 34 mln osób. Chociaż współczynnik dzietności będzie zwiększał się w całym
prognozowanym okresie, wielkość przyjęta przez GUS dla 2020 r. zostanie osiągnięta dopiero
w 2035 r. Spadek umieralności mężczyzn będzie dużo wolniejszy, a w 2035 r. mężczyźni
będą żyli o ponad półtora roku krócej niż według założeń GUS. Przeciętne trwanie życia
kobiet będzie natomiast w całym prognozowanym okresie nieco dłuższe i dopiero w 2035 r.
parametr ten będzie mniejszy o 0,1 roku. Na wykresie (Wyk. 1.) przedstawiono prognozę
ludności Polski według GUS.
Nieco inaczej wyglądają przewidywania opracowane przez Eurostat. Liczba ludności
Polski w całym prognozowanym okresie będzie zbliżona do wartości zakładanych przez
GUS, mimo, iż współczynnik dzietności – równomiernie rosnący – będzie jednak znacznie
mniejszy (1,38 w 2035 r.). Sytuację tę zrekompensuje dłuższe trwanie życia: dla mężczyzn o
ponad pół roku, natomiast dla kobiet aż o 1,6 roku w 2035 r.
Niezależnie od źródła liczba mieszkańców w Polsce będzie malała. Należy zaznaczyć,
iż prognozy Eurostatu, ONZ i GUS są zbieżne w zasadniczej kwestii. Z każdym kolejnym
rokiem będzie postępował proces starzenia się społeczeństwa. Największy przyrost odsetka
osób starszych, tj. w wieku 80 lat i więcej, przewiduje prognoza Eurostatu. Podczas gdy w
8
2007 r. udział osób omawianej grupy wieku stanowił 3% ogółu ludności, w 2035 będzie
wynosił 7,7%. Według GUS i ONZ przyrost ten będzie niższy: odpowiednio 7,2% i 7,1%, a
więc uzyskane wartości będą 2,4-krotnie wyższe, niż w wyjściowym roku prognozy. Poniżej
przedstawiono wykres (Wyk. 2.) dotyczący prognozy ludności Polski w wieku 80 lat i więcej.
Polska wypada niekorzystnie w Europie na podstawie prognoz opracowanych przez
Eurostat dla 27 krajów europejskich łącznie (25 krajów członkowskich oraz Bułgaria i
Rumunia). W perspektywie do 2035 r. liczba ludności krajów unijnych zwiększy się o 5,1%
(z 499 mln w 2010 r. do 521 mln), natomiast ludność Polski zmniejszy się o 5,2%, przy czym
populacja osób w wieku 80 lat i więcej zwiększy się odpowiednio o 88% i 143%. Zdaniem
GUS w 2035 r. wskaźnik obciążenia demograficznego (liczony jako liczba osób w wieku 65
lat i więcej na 100 osób w wieku 15-64 lata) wyznaczony dla krajów europejskich będzie
nadal wyższy niż dla Polski, jednak jego wielkość zwiększy się o 65% (z 26 osób w 2010 r.
do 43), podczas gdy dla Polski będzie dwukrotnie wyższa (z 19 osób w 2010 do 38 w końcu
omawianego okresu).
Wprawdzie liczba mieszkańców w Polsce będzie stopniowo zmniejszać się, co
oznacza mniejsze zapotrzebowanie na lekarzy, to jednak zmiany są zdecydowanie
niekorzystne dla ochrony zdrowia. Jak wykazano powyżej zwiększy się liczba chorych w
wieku podeszłym, a tym samym zwiększy się zaangażowanie ochrony zdrowia w leczenie
tych chorych. Chorzy w wieku podeszłym cierpią na choroby w bardziej zaawansowanym
stanie a dodatkowo proces leczenia utrudniają liczne schorzenia towarzyszące. Ma to też
9
istotne znaczenie dla chirurgów, którzy będą leczyć operacyjnie chorych z zaawansowaną
chorobą wikłaną przez schorzenia dodatkowe. Może mniej wpłynie to na konieczność
zwiększenia liczby lekarzy ale z pewnością znacząco podroży koszty leczenia.
I. 4. b. Potrzeby w zakresie chirurgii ogólnej w kraju w latach 2009-2015.
Aktualna sytuacja chirurgii ogólnej w Polsce nie wygląda korzystnie. Spada
zainteresowanie tą dziedziną medycyny wśród młodych lekarzy, skutkiem czego środowisko
chirurgów ogólnych starzeje się.
W 2008 roku na ogólną liczbę 137 011 zarejestrowanych w rejestrze Naczelnej Izby
Lekarskiej lekarzy przypadało 9 572 chirurgów (6,98%), w tym 1 067 kobiet i 8 505
mężczyzn. W grupie kobiet w przedziale wieku 31-60 lat były czynne zawodowo 672 osoby i
nieczynnych 9 osób. W wieku powyżej 61 roku życia czynnych zawodowo było 238 osób i
nieczynnych 148 osób. W grupie mężczyzn w przedziale wieku 31-65 lat było czynnych
zawodowo 6768 osób i nieczynnych zawodowo 111 osób. W wieku powyżej 65 roku życia
czynnych zawodowo było 1175 osób i nieczynnych 451 osób. W roku 2009 zgodnie z
Rejestrem Lekarzy NIL w dniu 16 listopada 2009 r. było zarejestrowanych w Polsce 132 694
lekarzy medycyny. Grupa chirurgów licząca 9 608 stanowiła 7,24% lekarzy. Czynnych
zawodowo lekarzy chirurgów było 8 809, co stanowi 23,3 chirurgów na 100 000
mieszkańców.
Z przedstawionych danych wynika, że wprawdzie nastąpiło zwiększenie odsetka
chirurgów ogólnych z 6,98 % do 7,24%, ale wynika to ze zmniejszenia ogólnej liczby lekarzy
w Polsce. Sama liczba chirurgów uległa zwiększeniu o tylko 36 osób.
Powyższe dane odbiegają jednak od uzyskanych na drodze ankiety wysłanej przez
Konsultanta Krajowego do ordynatorów oddziałów chirurgicznych w Polsce (bez oddziałów
chirurgicznych podległych MON i MSWiA). Zgodnie z danymi z ankiety w 424 oddziałach
chirurgicznych w Polsce pracowało 3 519 lekarzy, w tym 2 787 chirurgów, 347 stażystów.
Spośród chirurgów 264 posiadało I stopień specjalizacji, 2 310 chirurgów II stopień
specjalizacji, a 153 chirurgów posiadało specjalizację jednostopniową. W oddziałach tych
pracowało także 335 rezydentów, 377 lekarzy specjalizujących się w ramach etatu, a 76
lekarzy było na studiach doktoranckich. Z ankiety Konsultanta Krajowego wynika, że brakuje
w oddziałach chirurgicznych w Polsce co najmniej 535 chirurgów, 572 anestezjologów i 1298
10
pielęgniarek chirurgicznych. Natomiast w przychodniach chirurgicznych brakuje 259
chirurgów, 61 anestezjologów i 283 pielęgniarki chirurgiczne.
W sesji wiosennej w roku 2009 dokumenty wymagane do egzaminu specjalizacyjnego
złożyły 104 osoby, a tytuł specjalisty uzyskało 68 osób. W sesji jesiennej w roku 2009
dokumenty wymagane do egzaminu specjalizacyjnego złożyło 108 osób, a tytuł specjalisty
uzyskały 63 osoby (dane z CEM). Oznacza to prawie 6 lat potrzebnych na samo uzupełnienie
aktualnych braków, nie licząc naturalnych ubytków związanych z przejściem chirurgów na
emerytury i w związku z tym zakończenie pracy zawodowej. Biorąc jednak pod uwagę
nadumieralność chirurgów czas potrzebny do wyrównania niedoborów może być znacznie
większy.
I. 4. c. Prognoza liczby ludności w skali poszczególnych województw
w latach 2007-2035.
Podobnie jak w kraju generalnie liczba mieszkańców w poszczególnych
województwach w latach 2007-2035 będzie maleć. W załączeniu przedstawiono prognozę
GUS odnośnie poszczególnych województw (załącznik nr 2). Z przedstawionych danych
wynika, że generalnie liczba mieszkańców poszczególnych województw będzie stopniowo
maleć. Tylko w województwach: małopolskim, mazowieckim i wielkopolskim liczba
mieszkańców będzie nieznacznie rosła (najwięcej w województwie mazowieckim). W tym
okresie czasu maleć będzie liczba mieszkańców w miastach (z wyjątkiem województwa
mazowieckiego), natomiast na wsiach najwyższy wzrost ludności prognozowany jest w
województwie pomorskim, następnie wielkopolskim i małopolskim.
Liczba mężczyzn zwiększy się w województwach: mazowieckim, małopolskim,
pomorskim i wielkopolskim, ale w miastach tylko w województwie mazowieckim.
Największy wzrost liczby mężczyzn na wsiach obserwowany będzie w województwie
pomorskim, następnie wielkopolskim, małopolskim i kujawsko-pomorskim.
Liczba kobiet według prognozy będzie generalnie maleć, natomiast minimalny wzrost
będzie w województwie mazowieckim, małopolskim i wielkopolskim. Liczba kobiet w
miastach zwiększy się tylko w województwie mazowieckim, a na wsiach tylko w
województwie
pomorskim,
wielkopolskim,
małopolskim,
kujawsko-pomorskim
i
dolnośląskim.
I. 4. d. Potrzeby w zakresie chirurgii ogólnej w poszczególnych województwach
11
w latach 2009-2015.
Aktualną liczbę chirurgów ogólnych i w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców w
poszczególnych województwach przedstawiono w tabeli (Tabela 2). W liczbach
bezwzględnych najwięcej chirurgów (1377) jest w województwie mazowieckim, najmniej
(168) w województwie lubuskim.
Tabela 2. Aktualna liczba chirurgów ogólnych i w przeliczeniu na 100 000
mieszkańców w poszczególnych województwach.
Liczba
mieszkańców
2008
2874706
Liczba
chirurgów
Liczba chirurgów
na 100 000
mieszkańców
849
29,53
kujawsko-pomorskie
2066668
451
21,82
lubelskie
2169043
537
24,76
lubuskie
1009744
168
16,64
łódzkie
2555829
709
27,74
małopolskie
3267635
729
22,31
mazowieckie
5187654
1377
26,54
opolskie
1033095
176
17,04
podkarpackie
2106384
355
16,85
podlaskie
1195246
243
20,33
pomorskie
2211310
489
22,11
śląskie
4650528
1089
23,42
świętokrzyskie
1280866
257
20,06
warmińsko-mazurskie
1429094
278
19,45
wielkopolskie
3387381
725
21,40
zachodniopomorskie
1690726
367
21,71
Województwo
dolnośląskie
nieokreślone
OGÓŁEM
10
38115909
8809
23,11
Tylko w województwie mazowieckim i śląskim liczba chirurgów przekracza 1000
osób. Jest to związane z największą liczebnością tych województw oraz obecnością uczelni
medycznych. Generalnie liczba chirurgów jest mniejsza w województwach nie posiadających
uczelni medycznych. Najwięcej chirurgów w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców jest w
12
województwie dolnośląskim (29,53), a najmniej w województwie lubuskim (16,64). W celu
oceny niedoborów chirurgów należałoby rozpatrzyć specyfikę każdego województwa osobno.
Bardziej miarodajne wydaje się uwzględnienie opinii ordynatorów oddziałów
chirurgicznych podanych w ankiecie rozesłanej przez Konsultanta Krajowego. Podane braki
lekarzy chirurgów przedstawiono w tabeli (Tabela 3):
Tabela 3. BRAKI KADROWE W
POSZCZEGÓLNYCH WOJEWÓDZTWACH
dane: ankiety 2007
WOJEWÓDZTWO
LICZBA CHIRURGÓW
dolnośląskie
25
kujawsko-pomorskie
19
lubelskie
29
lubuskie
21
łódzkie
52
małopolskie
26
mazowieckie
59
opolskie
10
podkarpackie
48
podlaskie
21
pomorskie
33
śląskie
62
świętokrzyskie
16
warmińsko-mazurskie
15
wielkopolskie
52
zachodniopomorskie
40
OGÓŁEM
528
Porównanie obu tabel potwierdza podaną powyżej tezę, że każde województwo musi
być rozpatrywane osobno, bowiem przykładowo w województwie opolskim liczba chirurgów
na 100 000 mieszkańców wynosi tylko 17,4 a podany przez ordynatorów oddziałów
13
chirurgicznych brak kadrowy tylko 10 osób. Przeciwnie w województwie śląskim, w którym
jest 23,4 chirurgów na 100 000 mieszkańców, wykazano brak kadrowy 62 chirurgów.
I. 4. e. Podsumowanie.
Trudno jest ocenić perspektywicznie liczbę lekarzy chirurgów ogólnych niezbędnych
do zabezpieczenia działalności w latach 2010-2015 i późniejszych. Przedstawione powyżej
prognozy ONZ, Eurostat i GUS nie odzwierciedlają rzeczywistości. Podawano stopniowy
spadek liczby mieszkańców w Polsce, ale już w roku 2009 ten sam GUS podaje, że na koniec
2008 roku liczba ludności naszego kraju wynosiła 38 milionów 135 tysięcy, czyli o prawie 20
tysięcy więcej, niż rok wcześniej. Miniony rok był pierwszym od 11 lat, kiedy odnotowano
dodatni przyrost rzeczywisty ludności.
W tej sytuacji należy brać pod uwagę większe zapotrzebowanie na chirurgów
ogólnych, tym bardziej że w związku z wydłużeniem życia zarówno kobiet jak i mężczyzn
liczba osób w wieku podeszłym będzie rosła. Z tego też powodu należy prognozować
konieczność zwiększenia liczby chirurgów ogólnych w następnych latach.
Biorąc pod uwagę fakt, że w Polsce liczba chirurgów ogólnych należy do
najmniejszych w Europie (według danych WHO 16,86 na 100 000 mieszkańców), a już
brakuje ponad 500 chirurgów, konieczne jest położenie szczególnego nacisku na zwiększenie
naboru i kształcenia specjalistycznego w dziedzinie chirurgii ogólnej.
14
ROZDZIAŁ II
Poziom wyszkolenia specjalistów w dziedzinie chirurgii ogólnej.
Jakie działania winny być uwzględnione, aby sytuację poprawić w latach 2010-2015?
II. 1. Poziom wyszkolenia specjalistów w dziedzinie chirurgii ogólnej.
Poziom wyszkolenia praktycznego specjalistów w chirurgii ogólnej należy uznać za
wysoki mimo licznych trudności na jakie napotykają chirurdzy w Polsce. Szkolenie odbywa
się w ośrodkach akademickich, w szpitalach wojewódzkich oraz w szpitalach rejonowych.
Zgodnie z ankietą Konsultanta Krajowego 66% szpitali w Polsce posiada akredytację
Ministerstwa Zdrowia na szkolenie specjalizacyjne w zakresie chirurgii ogólnej.
Lekarze chirurdzy stoją na pierwszej linii frontu czyli zajmują się chorymi
trafiającymi do szpitala, najczęściej w przypadkach nagłych wymagających doraźnej
interwencji chirurgicznej. Biorąc pod uwagę liczbę chorych oraz warunki lokalowe i
sprzętowe jakimi dysponują, należy wysoko ocenić ich działalność.
Z drugiej strony szybki rozwój medycyny wymaga od lekarzy ustawicznego
kształcenia, co szczególnie w sytuacji chirurgów jest trudne do realizacji, zważywszy na
czasochłonność pracy jaką wykonują (zabiegi operacyjne). Ponieważ generalnie w Polsce
szkolenie pospecjalizacyjne napotyka na trudności ze względu na niewielkie możliwości
uzyskania urlopu naukowego, płatnej delegacji na dokształcanie oraz w większości płatne
kursy i szkolenia specjaliści dziedziny chirurgii ogólnej z terenu mają mało czasu na
dokształcanie.
Chirurgia jest specyficzną dziedziną medycyny, która wymaga nie tylko wiedzy, ale
także nabywania umiejętności wykonywania procedur, co powoduje że kształcenie w
dziedzinie chirurgii ogólnej jest długie i kosztowne. Dodatkowym problemem jest
rozdrobnienie dziedzin zabiegowych oraz ucieczka lekarzy do wąskich dziedzin
zabiegowych, w których zaangażowanie lekarza jest mniejsze i dodatkowo lepiej płatne. W
tej sytuacji obserwuje się ucieczkę lekarzy od zawodu chirurga ogólnego do wąskich dziedzin
medycyny już po uzyskaniu specjalizacji. Powoduje to, że w niektórych kręgach dyskutuje się
nad sensem istnienia chirurgii ogólnej, a istnieją opinie, że najlepiej od razu kształcić
15
specjalistów w wąskich dziedzinach zabiegowych. Dlatego trzeba sprecyzować potrzebę
istnienia specjalizacji w dziedzinie chirurgii ogólnej.
II. 2. Chirurgia ogólna jako specjalność medyczna.
Poniżej przedstawiono stanowisko European Board of Surgery UEMS, które jest
zgodne z opinią Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii ogólnej.
Chirurgia ogólna obejmuje większość procedur chirurgicznych dla populacji we
wszystkich krajach europejskich. Chirurgia ogólna jest specjalizacją, którą początkowo
regulowała Dyrektywa EU 93/16, a następnie inne dokumenty aż do aktualnej Dyrektywy EU
05/36 skutkując automatycznym uznaniem specjalności w całej unijnej społeczności.
Należy podkreślić, że mimo uznania znaczenia chirurgii ogólnej w UE, to jej
nauczanie w Europie znamiennie się różni i zależy głównie od uregulowań w poszczególnych
państwach oraz lokalnych potrzeb. Wyłaniające się w ostatniej dekadzie liczne
podspecjalności w ramach chirurgii ogólnej naruszają jej integralność.
Faktycznie, istnieją istotne argumenty przemawiające za wykonywaniem niektórych
operacji przez chirurgów posiadających dodatkowe wyszkolenie i doświadczenie. Z drugiej
strony nie można ograniczyć zakresu chirurgii ogólnej bez narażenia jej istnienia jako
odrębnej specjalności. Poza podstawowymi umiejętnościami chirurgia ogólna obejmuje
różnorodne diagnostyczne i lecznicze procedury w zależności od narodowych i lokalnych
potrzeb. W myśl tego stwierdzenia chirurg ogólny wykonuje większość procedur i usług
chirurgicznych. Te usługi obejmują nie tylko wszystkie wezwania i nagłe interwencje
chirurgiczne jak np. apendektomie, cholecystektomie, operacje met. Hartmanna w
przedziurawieniu esicy lub leczenia krwotoku z przewodu pokarmowego czy niedrożności,
ale także zabiegi planowe jak np. strumektomie, żylaki, leczenie przepuklin i hemikolektomie.
Chirurg ogólny powinien posiadać umiejętność leczenia urazów i nagłych przypadków w
ramach dostępnych środków i potrafić podejmować decyzje o kierowaniu chorych do
ośrodków specjalistycznych w zależności od indywidualnych możliwości, sytuacji
geograficznej lub innych uwarunkowań.
Zważywszy na to, że w dużych miastach istnieją szerokie możliwości sprzyjające
rozwojowi podspecjalizacji np. w klinikach uniwersyteckich, chirurg ogólny jest konieczny
do zapewnienia ciągłości leczenia w najszerszym zakresie. W dużych szpitalach regionalnych
i szpitalach rejonowych ze względu na logistykę i natężenie pracy jest zapotrzebowanie na
usługi chirurga ogólnego do leczenia nie tylko
wszystkich nagłych przypadków, ale i
16
wykonywania większości procedur planowych czy odpowiedniego zaopatrywania chorego
oraz kierowania wybranych przypadków do leczenia chirurgicznego przez podspecjalistę.
Także szczególne geograficzne uwarunkowania (np. różna gęstość zaludnienia) powodują, że
szpitale posiadają różną strukturę organizacyjną, która faworyzuje chirurga ogólnego o
szerokich kompetencjach.
Przedstawione argumenty świadczą o tym, że chirurgia ogólna ciągle istnieje jako
specjalność z całym zakresem wiedzy, umiejętności i kompetencji, które wykraczają daleko
poza trzon wiedzy chirurgicznej i poza wymogi dotyczące wiedzy i umiejętności
specjalistycznych w zakresie chirurgii w danym kraju. Dlatego egzamin specjalizacyjny nie
może uwzględniać jedynie podstawowej wiedzy w dziedzinie chirurgii ogólnej, która w
każdym kraju europejskim może być inna.
Przykładem zwiększenia wymagań generalnie w każdej specjalności medycznej, w
tym także w zakresie chirurgii ogólnej jest wprowadzenie w Wielkiej Brytanii nowego
certyfikatu specjalizacji (CCT - Certificate of Completion of Training). Powołano w tym celu
specjalną instytucję - Postgraduate Medical Education and Training Board (PMETB), która
jest niezależna od rządu i towarzystw medycznych, a podlega jedynie Parlamentowi.
Instytucja ta posiada pełną swobodę kreowania nowych wymagań i sposobu kształcenia
lekarzy angielskich. PMETB zmierza do opracowania najlepszego z możliwych (excellent)
programu szkolenia specjalizacyjnego i poprawy wiedzy, umiejętności i doświadczenia
lekarzy oraz opieki zdrowotnej. Opracowano Syllabus i określono precyzyjnie zasady
realizacji każdej specjalizacji oraz tworzenia podspecjalności.
Wcześniej szkolenie szpitalne lekarzy w Wielkiej Brytanii było oceniane i uznawane
za pełne przez STA (Specialist Training Authority) tworzone przez towarzystwa.
STA
wydawało certyfikat nazywany Certificate of Completion of Specialist Training (CCST).
Obecnie oba certyfikaty są uznawane za równoważne, ale PMETB ma autorytet pozwalający
na zmiany wymagań dla uzyskania certyfikatu CCS i z tego powodu oba certyfikaty nie będą
w przyszłości równoważne. W dziedzinie chirurgii ogólnej obowiązuje opracowany z
udziałem Royal College of Surgeons
program Intercollegiate Surgical Curriculum
Programme (ISCP).
Najnowsze propozycje the European Board of General Surgery associated with the
European Board of Surgery dotyczące europejskich kwalifikacji w dziedzinie chirurgii
ogólnej zmierzają w podobnym kierunku jak w Wielkiej Brytanii. Uważa się, że europejskie
kwalifikacje nie mogą być dostosowane do poziomu najniższego wspólnego mianownika dla
17
wszystkich
regulacji
w
poszczególnych
krajach
(co
powszechnie
nazywa
się
„harmonizacją”).
EBSQ (European Board of Surgery Qualification) egzamin z chirurgii ogólnej ma być
oparty na kryteriach, które znamiennie wykraczają poza wymogi obowiązujące do uzyskania
certyfikatu w poszczególnych krajach. Zmieniony EBSQ egzamin z chirurgii ogólnej jest
oparty na kryteriach, które znamiennie są ponad narodowymi certyfikatami. Program
egzaminu z chirurgii ogólnej obejmuje wiedzę, umiejętności, log-book oraz katalog procedur,
które zostaną wspólnie opracowane przez Division and Board of GenSurg (General Surgery).
Po pomyślnym zdaniu egzaminu kandydaci uzyskają tytuł Fellow of the European Board of
Surgery/ GenSurg – F.E.B.S./ GenSurg.
Tytuł F.E.B.S./ GenSurg oznacza, że dana osoba udowodniła przed Komisją
posiadanie wiedzy i umiejętności, które wykraczają poza zakres wymagany w
poszczególnych krajach (np. do uzyskania GGST) i może efektywnie wykonywać zawód
chirurga ogólnego zgodnie z aktualnymi wymaganiami.
W perspektywie europejski dyplom zostanie ujęty w przepisach prawnych w ramach
przygotowywanego
projektu,
dotyczącego
procesu
harmonizacji/unifikacji
edukacji
medycznej w Europie.
II. 3. Działania dla poprawy sytuacji chirurgii ogólnej w latach 2010-2015
II. 3. a. Uwagi ogólne.
Środowisko chirurgiczne w Polsce popiera dwumodułowy system kształcenia
specjalistycznego w dziedzinie chirurgii ogólnej. Wymaga on jednak znaczącej modyfikacji.
Konieczny jest zwiększony naciski na szkolenie w dziedzinie endoskopii i ultrasonografii,
które są nie tylko koniecznym dla chirurga narzędziem diagnostycznym, ale także metodą
leczenia. Do tej pory organizowano 5-dniowe kursy, które pozwalały jedynie na teoretyczne
zapoznanie się z endoskopią i ultrasonografią. Każdy specjalista chirurg powinien umieć w
podstawowym zakresie wykonać endoskopię i ultrasonografię, dlatego trzeba szkolić
przyszłych chirurgów ośrodkach specjalistycznych wybranych przez Ministerstwo Zdrowia
na podstawie opinii Konsultanta Krajowego i Przewodniczących odpowiednich sekcji TChP i
PTU. W ten sposób specjalista chirurg będzie mógł wykonywać niezbędne procedury bez
konieczności zdobywania dodatkowych umiejętności.
18
Podobna sytuacja dotyczy laparoskopii, która w ostatnich latach stała się podstawową
dziedziną chirurgii. W programie specjalizacji w zakresie chirurgii ogólnej jest tylko kurs z
zakresu laparoskopii. Jest to niewystarczające i dlatego proponujemy szkolenie w wybranych
na podobnych zasadach centrach szkoleniowych.
Szczególne znaczenie w chirurgii mają procedury onkologiczne, które są realizowane
głównie przez chirurgów ogólnych. Z ankiety przeprowadzonej przez Konsultanta Krajowego
wynika, że 86,3% zabiegów operacyjnych z dziedziny chirurgii ogólnej wykonują nie
specjaliści chirurgii onkologicznej ale specjaliści chirurgii ogólnej.
II. 3. b. Wymagania dotyczące wiedzy i liczby procedur chirurgicznych w
kształceniu specjalizacyjnym w dziedzinie chirurgii ogólnej.
Przyrost wiedzy medycznej jest coraz większy i wymaga weryfikacji poziomu co kilka
lat. Dotychczasowe wymagania trzeba zmodyfikować i dostosować do wymagań
ogólnoeuropejskich. Poniżej przedstawiono wymagania dotyczące wiedzy i liczby
wymaganych procedur, oparte na wspólnym programie z European Board of Surgery UEMS.
PROPOZYCJE ZAŁOŻEŃ METODYCZNYCH I PROGRAMOWYCH
SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO W DZIEDZINIE CHIRURGII OGÓLNEJ
W POLSCE
Przedstawione propozycje uwzględniają program European Board of General Surgery
associated with the European Board of Surgery 7 oraz program szkolenia specjalizacyjnego w
Wielkiej Brytanii opracowany przez Postgraduate Medical Education and Training Board
(PMETB) 8 .
W programie szkolenia z chirurgii ogólnej uwzględniono wymaganą wiedzę,
wymagane umiejętności i doświadczenie w wykonywaniu procedur chirurgicznych. Poniżej
przedstawiono zakres wiedzy wymaganej w trakcie szkolenia specjalizacyjnego i
weryfikowanej już w trakcie specjalizacji oraz na egzaminie końcowym.
Umiejętności praktyczne muszą być udokumentowanie w Indeksie wykonanych
procedur chirurgicznych i mogą podlegać dodatkowej ocenie egzaminacyjnej.
7
8
Feil Wolfgang, General Surgery documents, Syllabus and Log-book.
http://www.pmetb.org.uk/
19
1. Do specjalizacji w chirurgii ogólnej wymagana jest udokumentowana i sprawdzona
wiedza w następujących dziedzinach:
Dziedzina
Postępowanie przedoperacyjne
Zakres wiedzy
Badanie fizykalne
Ocena wydolności chorego pod kątem
znieczulenia i operacji
Elektrokardiografia i jej interpretacja
Testy oddechowe, czynności serca, nerek i
endokrynne
Postępowanie w chorobach towarzyszących
(cukrzyca, choroby układu oddechowego,
sercowo-naczyniowe, niedożywienie,
niedokrwistość, żółtaczka, stosowanie leków
steroidowych, antykoagulantów,
immunosupresyjnych i innych leków oraz leczenie
farmakologiczne zaburzeń psychicznych)
Premedykacja i sedacja
Profilaktyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych
Zasady informowania chorych i odpowiedniej
dokumentacji w tej sprawie
Opieka śródoperacyjna
Zasady znieczulenia ogólnego i regionalnego
Postępowanie z chorym znieczulonym,
monitorowanie
Ułożenie chorego, zapobieganie uszkodzeniu
nerwów i innym uszkodzeniom u chorego
znieczulonego
Postępowanie pooperacyjne
Leczenie bólu
Rozpoznawanie i leczenie niewydolności
oddechowej
20
Ocena zaburzeń i postępowanie mające na celu
wyrównanie niedoboru płynów i elektrolitów
Przetaczanie krwi, wskazania, powikłania,
substytuty osocza
Techniki dostępu do żył
Monitorowanie pooperacyjne
Wskazania do odżywiania chorego, techniki,
całkowite odżywianie pozajelitowe
Pooperacyjne powikłania
Zapobieganie, wykrywanie i leczenie powikłań
Posocznica chirurgiczna i jej
Higiena szpitalna
zapobieganie
Mikroorganizmy ważne w chirurgii
Patofizjologia odpowiedzi organizmu ludzkiego na
zakażenie
Wstrząs septyczny
Źródła zakażeń chirurgicznych – zapobieganie i
postępowanie
Zasady aseptyki i antyseptyki
Techniki aseptyki
Sterylizacja
Profilaktyka
Chirurgia u nosicieli wirusów żółtaczki zakaźnej i
HIV – specjalne środki ostrożności.
Technika chirurgiczna i technologie
Przygotowanie skóry
Miejscowe i regionalne znieczulenie
Cięcia chirurgiczne i ich zamykanie
Narzędzia chirurgiczne i techniczne wyposażenie
sali operacyjnej
Nici i podwiązki
Ułożenie chorego
Opatrunki
Zaburzenia krzepnięcia
21
Zasady diatermii, środki ostrożności, alternatywne
źródła energii (np. harmoniczne)
Lasery – zasady stosowania, środki ostrożności
Ryzyko eksplozji związanych z ogólną anestezją i
chirurgią endoskopową
Patofizjologia gojenia ran
Klasyfikacja ran chirurgicznych
Zasady gojenia ran
Leczenie ran przewlekłych (np. metoda VACtherapy)
Blizny i przykurcze
Rozejście ran
Wycięcie torbieli i łagodnych guzów skóry oraz
tkanki podskórnej
Zasady i techniki pobierania biopsji i cytologii
Pobieranie próbek tkanki do badań techniką
mrożeniową i na parafinę, cytologicznych i
bakteriologicznych
Pobieranie płynów ustrojowych i/lub wydzielin do
badań laboratoryjnych, interpretacja wyników
Drenaż jam ciała i zbiorników płynów
Podstawowe zasady zespoleń jelitowych i naczyń
krwionośnych
Staplery metalowe i techniki zespoleń za ich
pomocą
Minimalnie inwazyjne techniki chirurgiczne
Siatki chirurgiczne
Traumatologia i medycyna nagłych
Zasady postępowania przedszpitalnego
przypadków
Kliniczna ocena krytycznie chorych, ciężko
Podstawowa wiedza dotycząca
rannych chorych – systemy punktowe
klinicznej oceny mniej lub bardziej
Wstępne leczenie i podejmowanie decyzji
ciężko rannych chorych oraz wiedza
dotyczących oceny odsyłania chorych do
potrzebna do zrozumienia zaburzeń
ośrodków specjalistycznych
22
czynności powodowanych przez uraz,
Postępowanie z chorym nieprzytomnym
krwotok i wstrząs.
Monitorowanie czynności życiowych u chorych
krytycznych lub ciężko rannych
Leczenie chorych z urazami mnogimi
Zatrzymanie serca, resuscytacja i przywrócenie
krążenia
Krwotok i wstrząs
Procedury chirurgiczne ratujące życie i trepanacje
Wstępne postępowanie w urazach kręgosłupa, para
i tetraplegia
Tamponada serca
Rany urazowe
Postrzały i obrażenia w wyniku wybuchów
Oparzenia termiczne
Leczenie ubytków skóry za pomocą graftów lub
płatów
Patofizjologia leczenia złamań, gojenia bez
zespoleń, opóźnione zespolenia, powikłania,
zasady leczenia, zasady stosowania przeszczepów
kostnych
Obrzęk pourazowy i zespoły ciasnoty
Urazy głowy obejmujące twarz i oczodoły
Wstępne leczenie ciężkich urazów głowy i mózgu
Utrzymanie drożności dróg oddechowych u ciężko
rannych i nieprzytomnych chorych, Intubacja
dotchawicza, laryngotomia i tracheostomia
Zamknięte i penetrujące urazy klatki piersiowej
Odma opłucnowa
Zamknięte i penetrujące urazy jamy brzusznej
Urazy układu moczowego
Pourazowy krwiomocz
23
Urazowe stłuczenie i pęknięcie narządów np.
płuca, wątroby, śledziony, trzustki, nerki
Chirurgiczni chorzy w stanie
Pourazowa, przedoperacyjna, okołooperacyjna i
krytycznym i intensywna opieka
pooperacyjna intensywna opieka medyczna
Podstawowa wiedza potrzebna do
Resuscytacja oddechowo-krążeniowa i
klinicznej oceny krytycznie chorych
farmakologiczna
pacjentów i do zrozumienia zaburzeń
Cewnikowanie żył centralnych
funkcji powodowanych przez krwotok,
Zakładanie cewnika do tętnicy płucnej
wstrząs i posocznicę.
Zakładanie cewnika do tętnicy promieniowej i
udowej
Pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Wyrównywanie niedoborów płynów, leczenie
infuzyjne i pozajelitowe odżywianie
Przetaczanie krwi i serologia
Zaburzenia krzepnięcia i ich leczenie
Gazometria i równowaga kwasowo-zasadowa
Niewydolność pojedynczego narządu (serce,
wątroba, nerki)
Niewydolność wielonarządowa (patofizjologia i
leczenie)
Zaburzenia w trakcie stosowania respiratora –
obrzęk płuc „płuco wstrząsowe”, ARDS,
niedodma płatowa i płucna
Zator płucny
Zapalenie otrzewnej
Ostre krwotoczne zapalenie trzustki
Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS)
Częste ostre choroby brzucha (niedrożność,
przedziurawienie, krwawienie)
Ostry krwotok żołądkowo-jelitowy
Ostra niewydolność nerek u chorych
chirurgicznych
24
Hemofiltracja, dializa i plazmafereza
Nadciśnienie złośliwe
Zasady chirurgii transplantacyjnej
Zasady pobierania narządów do przeszczepu
Wszczepianie rozruszników serca
Onkologia
Podstawy biologii molekularnej raka
Podstawowa wiedza niezbędna dla
Proces zrakowacenia
zrozumienia stanu klinicznego,
Czynniki genetyczne
diagnostyki i leczenia chorób
Mechanizmy przerzutowania
nowotworowych.
Epidemiologia częstych raków
Przydatność rejestrów nowotworów złośliwych
Badania przesiewowe nowotworów
Kliniczno-patologiczna klasyfikacja raka i stanów
przedrakowych
Patologia, objawy kliniczne, rozpoznawanie i
podstawowe leczenie części nowotworów w
każdej specjalności chirurgicznej
Podstawowe leczenie raka: chirurgiczne,
radioterapeutyczne, chemioterapeutyczne,
immunoterapeutyczne i terapia hormonalna
Leczenie bólu
Opieka terminalna nad chorym z rakiem i
postępowanie paliatywne
Układy krwiotwórczy i
Chirurgiczne aspekty zaburzeń krzepnięcia
limforetikularny
Zaburzenia hemolityczne o znaczeniu
Anatomia, fizjologia i patologia kładu
chirurgicznym
krwiotwórczego i limfiretikularnego
Zaburzenia krwotoczne, zaburzenia koagulacji
potrzebna do zrozumienia objawów
Immunologiczna odpowiedź na uraz, zakażenie i
klinicznych i specjalistycznych badań.
przeszczep tkanek
Chirurgia u chorych z niedoborami
immunologicznymi
Chirurgiczne aspekty choroby
autoimmunologicznej
25
Obrzęk chłonny
Splenektomia z powodu hypersplenizmu
Chirurgia węzłów chłonnych w nowotworach
złośliwych
Technika wykrywania węzła wartowniczego i jej
zastosowanie w chirurgii
Ściana brzucha i przewód
Łagodne i złośliwe zaburzenia i choroby przełyku
pokarmowy
Dysfagia i refluks żołądkowo-przełykowy
Anatomia chirurgiczna brzucha i trzewi
Przepukliny ściany brzucha
z fizjologią przewodu pokarmowego
Laparotomia i laparoskopia
istotne dla badania klinicznego, do
Ropnie wewnątrzbrzuszne
interpretacji badań specjalistycznych
Częste, ostre choroby brzuszne
oraz zrozumienia zaburzeń czynności i
Niedrożność jelit, niedrożność paralityczna
leczenia chorób brzucha.
Przetoki jelitowe
Gastrostomia, ileostomia, kolostomia i inne stomie
Endoskopia żołądkowo-jelitowa w diagnostyce i
leczeniu (sztywna i giętka)
Badanie bólu brzucha
Badanie guza brzucha
Żółtaczka: diagnostyka różnicowa i leczenie
Marskość wątroby, nadciśnienie wrotne,
wodobrzusze
Kamica żółciowa i powikłania
Zapalenie trzustki
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Krwawienie żołądkowo-jelitowe (jawne i utajone)
Częste schorzenia okolicy odbytu i
okołoodbytowej
Zasady wykonywania i powikłania chirurgii
laparoskopowej
Nowotwory złośliwe i łagodne przewodu
pokarmowego
Zapalne choroby jelit
26
Zapalenie uchyłków
Niedokrwienie jelit
Chirurgia bariatryczna i zespół metaboliczny
Krwawnice i przetoki okołoodbytnicze
Zaburzenia funkcjonowania odbytnicy i odbytu,
nietrzymanie stolca
Diagnostyka refluksu żołądkowo-przełykowego
(np. pH-metria)
Diagnostyka zaburzeń motoryki przełyku i żołądka
(np. manometria)
Diagnostyka zaburzeń czynności okrężnicy i
anorektalnych (np. manometria zwieracza odbytu)
Chirurgia bariatryczna i zespoły
Zasady chirurgii metabolicznej i bariatrycznej
metaboliczne
Patofizjologia i epidemiologia chorobowej otyłości
Zespół metaboliczny
Dobór pacjentów i wskazania do chirurgii
bariatrycznej
Techniki chirurgiczne w chirurgii bariatrycznej
Wykrywanie i leczenie powikłań
Układ naczyniowy
Specjalne techniki stosowane w badaniu chorób
naczyniowych
Niedokrwienie kończyn: ostre i przewlekłe zatory
tętnicze
Martwica
Amputacje z powodu chorób naczyniowych
Tętniaki (np. aorty brzusznej)
Zasady chirurgiczne rekonstrukcji tętnic
Pomostowanie (by-pass) aorto-biodrowe i udowopodkolanowe
Przeszczepy naczyniowe
Tętnica szyjna
Choroby żył kończyn dolnych
Zakrzep głównych żył i jego powikłania
27
Przewlekłe owrzodzenia podudzi
Dostęp naczyniowy do dializy
Interwencyjne metody radiologiczne (np.
stentowanie)
Urządzenia do implantacji
Zasady antykoagulacji
Układ endokrynny
Rola chirurgii w chorobach tarczycy
Anatomia chirurgiczna, fizjologia i
Powikłania wycięcia tarczycy
patologia gruczołów wewnętrznego
Pojedynczy guzek tarczycy
wydzielania w celu interpretacji badań
Nadczynność tarczycy, Zapalenie tarczycy
specjalistycznych i do zrozumienia
Wycięcie tarczycy
zaburzeń czynności oraz zasad leczenia
Przytarczyce
chirurgicznego częstych chorób
Nadczynność przytarczyc
endokrynologicznych.
Hyperkalcemia
Choroby nadnerczy i części
wewnątrzwydzielniczej trzustki
Endokrynologiczne przyczyny wtórnego
nadciśnienia
Endokrynne guzy nowotworowe brzucha i
przestrzeni zaotrzewnowej
Sutek
Ostre zapalenie sutka
Anatomia chirurgiczna, fizjologia i
Wydzielina z brodawki sutkowej
patologia sutka.
Ból sutka (mastalgia)
Łagodne choroby sutka
Rak sutka
Zabiegi oszczędzające sutek
Zabiegi rekonstrukcyjne
Podstawy radioterapii, brachyterapii oraz
chemioterapii raka sutka
Układ oddechowy, serce i duże
Drenaż klatki piersiowej
naczynia
Techniki torakotomii
Anatomia chirurgiczna i patologia
Rola chirurgii w leczeniu chorób serca
serca, dużych naczyń, dróg
By-passy sercowo-płucne, ogólne zasady
28
oddechowych, ściany klatki piersiowej,
Specjalne techniki stosowane w badaniu chorób
przepony i narządów klatki piersiowej,
serca
a także fizjologia sercowo-płucna,
Bronchoskopia, torakoskopia, mediastinoskopia
istotna dla interpretacji wyników badań
Ropniak opłucnej
specjalistycznych oraz zrozumienia
Odma opłucnowa
zaburzeń czynności sercowo-
Rola chirurgii w leczeniu chorób płuc i przełyku
oddechowych powodowanych przez
Powikłania po operacjach w obrębie klatki
chorobę, uraz i interwencję
piersiowej
chirurgiczną.
Nowotwory płuc i oskrzeli
Układ moczowo-płciowy
Zakażenia układu moczowego
Anatomia chirurgiczna i patologia
Krwiomocz
układu moczowego istotna dla badania
Kamienie nerkowe
klinicznego, interpretacji badań
Zatrzymanie moczu
specjalistycznych oraz zrozumienia
Przewlekła niewydolność nerek: podstawy i
zaburzeń czynności i zasad leczenia
techniki dializy
chorób i urazów układu moczowo-
Zasady transplantacji nerek
płciowego.
Ból i obrzęk moszny
Skręt jądra
Choroby gruczołu krokowego
Ginekologiczne przyczyny ostrego bólu brzucha
Choroby miednicy
Nowotwory złośliwe układu moczowo-płciowego
Wycięcie moczowodu i rekonstrukcja
Cewnikowanie i stentowanie
Chirurgia w przypadku endometriozy
Wycięcie nerki (np. po urazie)
Wycięcie macicy (np. z powodu nacieku raka)
Centralny system nerwowy (CUN)
Chirurgiczne aspekty zapalenia opon mózgowych
Anatomia i fizjologia istotna dla
Ropień śródmózgowy
badania klinicznego CUN, zrozumienia
Krwotok śródmózgowy
zaburzeń czynności, szczególnie
Zmiany chorobowe wewnątrzmózgowe zajmujące
powodowanych przez uraz głowy lub
objętość i ich skutki
kręgosłupa oraz do interpretacji badań
Urazy rdzenia kręgowego i ucisk rdzenia
29
specjalistycznych.
Paraplegia i kwadriplegia: zasady i leczenie
Układ mięśniowo-szkieletowy
Częste schorzenia niemowląt i dzieci
Anatomia, fizjologia i patologia istotna
Metaboliczne i degeneracyjne choroby kości:
dla badania klinicznego, zrozumienia
osteoporoza i osteomalacja
zaburzeń lokomotorycznych, ze
Zakażenia kości i stawów, w tym także zależne od
szczególnym zwróceniem uwagi na
protez
skutki urazu.
Zasady wymiany stawów
Amputacje
Zasady postępowania ortopedycznego i
rehabilitacji po amputacji
Rozpoznawanie i leczenie częstych złamań
Rozpoznawanie i leczenie częstych urazów i
schorzeń stawów
Zakażenia i urazy ręki
Podstawy zaopatrzenia ścięgien
Częste schorzenia stóp
Ból pleców i szyi
Ból grzbietu i rwa kulszowa
Diagnostyka różnicowa zapalenia stawów
Obrażenia nerwów obwodowych
Regeneracja nerwów – podstawowe zasady
naprawy uszkodzeń nerwów
Nowotwory złośliwe kości i tkanek miękkich
Chirurgia dziecięca
Fizjologia noworodków
Specjalne problemy anestezjologiczne i
chirurgiczne u noworodków
Zasady wyrównywania płynów i elektrolitów w
okresie noworodkowym
Możliwe do korekcji zagrażające życiu wady
wrodzone
30
Częste choroby chirurgiczne wieku dziecięcego,
rozstęp warg i podniebienia, zwężenie
odźwiernika, wgłobienie, przepuklina,
niezstąpienie jądra, skręt
Endoskopia
Diagnostyczna endoskopia górnego odcinka
przewodu pokarmowego (sztywna i giętka)
Sztywna lub giętka diagnostyczna proktokolonoskopia
Endoskopia interwencyjna (np. protezowanie,
polipektomia, mukozektomia)
ERCP, papillotomia, usunięcie kamieni
żółciowych i protezowanie
Endoskopia operacyjna (np. polipektomia,
poszerzanie)
Skleroterapia żylaków przełyku
Leczenie krwawienia przewodu pokarmowego
(ostrzykiwanie, klipsowanie, laser)
Posługiwanie się aparaturą endoskopową i metody
higieny
Radiologia i ultrasonografia
Zasady diagnostyki radiologicznej, sonografii, CT
i MRI oraz podobne techniki
Zasady stosowania środków kontrastowych
metody diagnostycznej radiologii interwencyjnej
Radiologiczne zakładanie protez i stentów do
naczyń narządów i innych struktur
Radiologiczne wykrywanie ciał obcych
Diagnostyka ultrasonograficzna nowotworów
Ultrasonograficzna biopsja diagnostyczna
Ultrasonograficzna punkcja i drenaż
Ultrasonografia endokawitalna (endorektalna) i
wewnątrzprzewodowa
Ultrasonografia śródoperacyjna
Ultrasonografia laparoskopowa
31
Badanie dopplerowskie naczyń brzucha i kończyn
Wykrywanie węzła chłonnego wartowniczego i
jego zaznaczanie
Zasady bezpieczeństwa w radiologii i
ultrasonografii
Minimalnie inwazyjna chirurgia
Techniki dostępu w MIS
(MIS)
Wykrywanie i leczenie powikłań MIS
Instrumenty i środki techniczne
Dobór chorych i wskazania do MIS
Szycie i automatyczne szwy w MIS
Tematyka ogólna
Podejmowanie decyzji w chirurgii
Audyt kliniczny
Statystyka i komputery w chirurgii
Dokumentacja
Podstawy badań naukowych i analiza badań
klinicznych
Krytyczna ocena technik innowacyjnych i nowych
leków
Ekonomiczne aspekty chirurgii
Zasady etyczne oraz medyczno-prawne aspekty
chirurgii
Psychologiczne problemy w chirurgii
Rehabilitacja
Programy przesiewowe
Zasady i farmakologia podawania leków
dożylnych
Kontrola jakości
CIRS - the International Center for Scientific
Research
Wdrażanie badań klinicznych
Aspekty prawne
Kompetencje socjalne
Komunikacja z pacjentem, jego rodziną i kolegami
32
2. Umiejętności i doświadczenie
Specjalność chirurgia ogólna wymaga udokumentowanej wiedzy i doświadczenia. Kandydaci
do uzyskania specjalizacji z chirurgii ogólnej muszą wykazać się doświadczeniem w każdej z
wymienionych dziedzin (Indeks wykonanych procedur chirurgicznych i odbytych szkoleń).
Zasada 60%
Aby stać się specjalistą w dziedzinie chirurgii ogólnej należy wykonać przynajmniej 1500
interwencji i/lub zabiegów, endoskopii i operacji (A + B + C).
Chirurg musi wykonać obowiązkowo 1000 operacji (C). W niektórych obszarach według
tabeli całkowita liczba wykonanych zabiegów musi osiągnąć dopuszczalny poziom 60%.
Ilościowy deficyt w poszczególnych obszarach musi być zrekompensowany większą liczbą w
innych obszarach dla osiągnięcia całkowitego minimum.
A. Interwencje, Procedury
n = 250
B. Zabiegi endoskopowe
n = 250
C. Zabiegi operacyjne (całkowita liczba)
n = 1000
Głowa i szyja
n = 50
Klatka piersiowa
n = 50
Jama brzuszna
n = 800
Tkanki miękkie i mięśniowo-szkieletowe
n = 50
Naczynia i nerwy
n = 50
Dla ułatwienia, można pominąć całkowicie pozycję A, ponieważ te interwencje i zabiegi
powinny być wymagane do uzyskania CCST (Certificate of Completion of Specialist
Training) i w ten sposób zamyka się dyskusja na temat ultrasonografii.
Można też ominąć pozycje B i pozostawić kandydatowi wybór dotyczący wykonywania
endoskopii. Ale to może zagrozić naszym interesom politycznym!
33
3. Katalog Interwencji, Procedur, Zabiegów Endoskopowych i Operacji
A. Interwencje, Procedury
n = 250
Badania radiologiczne głowy, klatki piersiowej, jamy brzusznej i kończyn n = 25
(np. nagłe przypadki, urazy, przedoperacyjna ocena i planowanie strategii,
usuwanie ciała obcego, angiografia, badania śródoperacyjne)
Ultrasonografia jamy brzusznej diagnostyczna
n = 100
Ultrasonografia laparoskopowa i śródoperacyjna
n = 25
Punkcje, biopsje i/lub drenaż litych i/lub pustych narządów/jam i/lub n = 25
obszarów płynu pod kontrolą USG lub TK
Reanimacja lub zaliczone szkolenie teoretyczne i praktyczne
n = 15
Intubacja ustno-tchawicza lub nosowo-tchawicza
n = 20
Zakładanie cewników centralnych
n = 15
Zaopatrywanie i unieruchamianie złamań kończyn
n = 25
* Endoskopia
n = 250
Giętka esofagogastroduodenoskopia
n = 75
ERCP
n = 25
Kolonoskopia giętka
n = 75
Giętka bronchoskopia
n = 25
Interwencje endoskopowe (np. polipektomia, skleroterapia, papilotomia, n = 50
poszerzanie, ablacja laserowa)
C. Zabiegi operacyjne
n = 1000
Głowa i szyja
n = 50
* Tarczyca (np. resekcje, tyreoidektomia, nadczynność tarczyc, operacje n = 20
układu chłonnego szyi)
Tracheostomia
n = 10
Różne (np. wycięcie węzłów chłonnych, guzów, uchyłków Zenkera)
n = 20
34
Klatka piersiowa
n = 50
Torakotomia
n = 10
Drenaż opłucnej
n=5
Płuca
n=5
Chirurgia sutka
n = 10
* Chirurgia sutka
n = 10
Różne
n = 10
Jama brzuszna
n = 800
Żołądek
(zespolenie
żołądkowo-jelitowe,
zamknięcie
perforacji, n = 25
pyloroplastyka, gastrostomia)
Resekcja żołądka
n = 25
Cholecystektomia
n = 100
Przewody
żółciowe
(np.
usuwanie
kamieni,
T-drenaż, n = 25
choledochojejunostomia)
Jelito cienkie (np. resekcje, ileostomie)
n = 50
Jelito grube i odbyt (np. kolostomia)
n = 50
Resekcje jelita grubego
n = 75
Apendektomia
n = 75
Wątroba i śledziona (np. biopsja, leczenie narządów, resekcje)
n = 25
Trzustka (np. nekrosektomia, (pseudo)cysty, resekcje)
n = 25
Przepuklina pachwinowa
n = 75
Ściana brzucha
n = 50
Proktologia (np. leczenie hemoroidów, ropni, przetok)
n = 50
Przestrzeń zaotrzewnowa (np. nefrektomia, adrenalektomia)
n = 50
Układ moczowo-płciowy (np. pęcherz, moczowód, cewnik, macica, jajniki) n = 50
Różne (np. zabiegi eksploracyjne, laparoskopie, płukanie otrzewnej)
n = 50
Tkanki miękkie i układ mięśniowo-szkieletowy
n = 50
Osteosynteza złamań kości długich
n=5
Osteosynteza złamań w okolicy stawów
n=5
Punkcja stawów
n=5
Urazy tkanek miękkich
n=5
Infekcje tkanek miękkich
n=5
35
Stopa cukrzycowa
n=5
Choroby skóry i tkanek miękkich
n=5
Guzy tkanek miękkich
n=5
Duże amputacje
n=5
Różne (np. mniejsze amputacje, usuwanie wszczepów po naprawie złamań) n = 5
Naczynia i nerwy
n = 50
Żylaki (np. stripping, zaopatrywanie perforacji)
n = 20
Tętnice (np. trombektomia, endarterektomia, embolektomia, rekonstrukcje n = 10
naczyniowe)
* Nerwy obwodowe (np. neuroliza)
n = 10
Różne (np. wkłucia do dializy, wszczepianie portów żylnych)
n = 10
4. Chirurgia ogólna – podsumowanie wiedzy i doświadczenia wymaganego do
ukończenia specjalizacji w dziedzinie chirurgii ogólnej
Wyszczególnione ilości wymaganych zabiegów są przybliżone. Można rozważyć
grupowanie pewnych procedur, co ułatwi kwalifikację danej procedury i zmniejszy koszty. W
ramach specjalności chirurgia ogólna wymagana jest specjalistyczna wiedza i umiejętności
praktyczne w leczeniu wrodzonych i nabytych chorób i urazów w zakresie większości
narządów, które leczone są metodami chirurgicznymi, włączając wszystkie zabiegi
operacyjne i inne interwencje.
W ramach specjalności jest również leczenie ostrych i nieostrych chorób i urazów, a
także nagłych i planowych zabiegów operacyjnych u chorych we wszystkich grupach
wiekowych.
Chirurg musi zdobyć i posiadać specjalistyczną wiedzę i doświadczenie pozwalające na
skuteczne postępowanie przedoperacyjnego, śródoperacyjne i pooperacyjne w następującym
podstawowym zakresie:
•
ściany jamy brzusznej i narządów jamy brzusznej
•
przewodu pokarmowego
•
tarczycy
•
minimalnie inwazyjnych zabiegów chirurgicznych, ze szczególnym uwzględnieniem
procedur laparoskopowych i torakoskopowych
36
•
narządów głowy i szyi, włączając zaburzenia układu naczyniowego, układu
wydzielania wewnętrznego, chorób wrodzonych i onkologicznych, ze szczególnym
uwzględnieniem nowotworów skóry, ślinianek, tarczycy, przytarczyc i jamy ustnej.
•
onkologii,
włączając
w
to
skojarzone
leczenie
pacjentów
z
chorobami
nowotworowymi
•
układu wydzielania wewnętrznego
•
leczenia chorób piersi, skóry i tkanek miękkich
•
układu naczyniowego z wyłączeniem naczyń wewnątrzczaszkowych, serca i naczyń
wewnętrznych i przylegających do sąsiednich narządów
•
układu moczowo-płciowego
•
wszechstronnego leczenia wszystkich urazów, włączając urazy układu mięśniowoszkieletowego
•
opieki
nad
krytycznie
chorymi
pacjentami
w
stanach
wymagających
skoordynowanego multidyscyplinarnego leczenia
•
sztywnej i giętkiej endoskopii przewodu pokarmowego, diagnostyki i leczenia
•
ultrasonografii diagnostycznej i zabiegowej
•
diagnostyki funkcjonowania przewodu pokarmowego, szczególnie manometrii, pHmetrii i diagnostyki funkcji anorektalnych
•
diagnostycznej i interwencyjnej radiologii
Szczególne znaczenie ma wiedza i doświadczenie w dziedzinie onkologii. Obejmuje
ona rozpoznawanie i leczenie nowotworów łagodnych i złośliwych prawie wszystkich
narządów człowieka.
Nacisk kładzie się na diagnostykę i leczenie. Diagnostyka i leczenie obejmują
wszystkie techniki z użyciem instrumentów i bez ich użycia, włączając giętką endoskopię,
radiologię, ultrasonografię, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. W tym
zakresie chirurg ogólny musi wykazać się umiejętnością stosowania technik endoskopowych
w celach diagnostycznych i terapeutycznych, musi też mieć możliwość zdobywania wiedzy i
doświadczenia w zakresie nowoczesnych rozwiązań technologicznych. W tym zakresie,
chirurg ogólny musi posiadać umiejętność interpretowania wszystkich rodzajów obrazów
radiologicznych dotyczących chorób chirurgicznych.
Chirurgia ogólna obejmuje swym zakresem przed-, około- i pooperacyjną opiekę nad
pacjentami oraz badania kontrolne, a także zindywidualizowane i ogólne postępowanie
37
zapobiegawcze, rehabilitację, opiekę paliatywną i leczenie bólu, szczególnie u chorych
onkologicznych.
Chirurgia ogólna w szczególności zajmuje się leczeniem chorób i zmian w zakresie
przełyku, żołądka, jelit , odbytu, miednicy, ściany jamy brzusznej, dróg żółciowych, wątroby,
śledziony i trzustki, tarczycy, gruczołów wydzielania wewnętrznego, sutka, naczyń, skóry i
tkanki podskórnej. Zawarte są tutaj również najczęściej spotykane choroby i zabiegi
wymienione w zakresie celów dla ortopedii, ginekologii i położnictwa, urologii, chirurgii
plastycznej, chirurgii ręki, chirurgii dziecięcej i dorosłych, chirurgii twarzowo-szczękowej,
neurochirurgii,
traumatologii,
chirurgii
naczyniowej,
klatki
piersiowej,
serca
i
transplantacyjnej.
Wiedza i umiejętności wymagane w ramach chirurgii ogólnej są ściśle związane z
innymi pokrewnymi specjalnościami chirurgicznymi i nie chirurgicznymi, jak np. anestezja,
intensywna opieka medyczna, medycyna nagłych przypadków, radiologia, neurologia,
pediatria, interna, geriatria, rehabilitacja, ginekologia i położnictwo.
Chirurgia ogólna obejmuje wiedzę i doświadczenie w zakresie koniecznym do
kierowania pacjentów do ośrodków specjalistycznych w przypadku istnienia wskazań i
możliwości, a w przypadkach, gdy nie ma takiej możliwości ze względu na czas i
uwarunkowania geograficzne wymagane jest w ramach specjalności wielodyscyplinarne
doświadczenie i umiejętności konieczne do przeprowadzenia interwencji w sposób
bezpieczny.
Ponadto, oczekuje się od chirurgów ogólnych znajomości anatomii, fizjologii i
biochemii w zakresie umożliwiającym rozumienie wpływu najczęściej spotykanych chorób
chirurgicznych i zmian na normalną budowę i funkcjonowanie układów w organizmie
człowieka. Oczekuje się, że będą posiadać wiedzę na temat biologii komórkowej, która
umożliwi im rozumienie funkcjonowania tkanek i narządów. Powinni rozumieć patogenezę
najczęściej spotykanych wrodzonych wad. Oczekuje się, że będą posiadać wiedzę w zakresie
działania i toksyczności powszechnie stosowanych leków w okresie okołooperacyjnym i
śródoperacyjnie w leczeniu krytycznie chorych pacjentów chirurgicznych. Powinni też mieć
wiedzę na temat ogólnych zagadnień z zakresu patologii, włączając zasady immunologii i
mikrobiologii.
Chirurg powinien znać podstawy ekonomii obowiązujące w opiece zdrowotnej,
posiadać umiejętność oceny metod badawczych i publikacji naukowych i mieć możliwość
uczestniczenia w klinicznych badaniach naukowych i innych badaniach o tematyce z
pokrewnej specjalności.
38
ROZDZIAŁ III
Jakie rozwiązania zdaniem Konsultanta Krajowego są najważniejsze i najpilniejsze
do podjęcia w zakresie reprezentowanej specjalności w latach 2010-2015?
III. 1. Uwagi ogólne.
Konieczne jest wykonanie w najbliższych latach wielu zadań mających na celu
usprawnienie procesu specjalizacji w zakresie chirurgii ogólnej. Na pierwszym miejscu
należy rozwiązać problem małego naboru lekarzy chętnych do zawodu chirurga ogólnego.
Sam
dwumodułowy
program
specjalizacji
wymaga
ciągłych
modyfikacji,
powodowanych olbrzymim i nieustającym postępem wiedzy oraz technologii. Konieczne jest
również dostosowanie programu specjalizacji do wymogów unijnych, które zresztą także
ulegają ewolucji.
Najwięcej kontrowersji budzi egzamin specjalizacyjny oraz podkreślany jest powrót
do egzaminu praktycznego, ale nie w centrach egzaminacyjnych, lecz w ośrodkach
szkolących.
Należy też powrócić do istotnej roli Konsultantów Wojewódzkich w trakcie
specjalizacji. Są oni blisko oddziałów szkolących, mogą brać udział w naborze lekarzy do
specjalizacji, czuwać nad jej przebiegiem i nadzorować egzamin praktyczny.
III. 2. Pozyskiwanie większej liczby kandydatów do zawodu chirurga ogólnego.
Szkolenie w zakresie chirurgii jest szczególnie trudne, ponieważ wymaga
przyswojenia nowoczesnej wiedzy medycznej oraz nabycia umiejętności praktycznych
niezbędnych do uprawiania rzemiosła chirurgicznego. Szkolenie w zakresie chirurgii ogólnej
wymaga dużych nakładów dla stosunkowo niewielkiej grupy ludzi w skali ogólnopolskiej.
Bez odpowiednich nakładów nie będzie można wyszkolić chirurgów spełniających pokładane
w nich nadzieje. Nie stać nas też na szkolenie miernych chirurgów, którzy dopiero po
39
wieloletnim dochodzeniu do spełnienia odpowiednich wymogów staną się doświadczonymi
chirurgami niedługo przed przejściem na emeryturę.
Chirurgia laparoskopowa jest doskonałym przykładem jak nowoczesne technologie
zmieniły oblicze chirurgii i wskazały na potrzebę nowych predyspozycji do jej wykonywania
(zamiast na ręce patrzy się na ekran monitora. W tej dziedzinie najszybciej swoje
umiejętności doskonalili ludzie młodzi doskonale obeznani z komputerami.
Brak lekarzy chętnych do zawodu chirurga ogólnego wynika z jednej strony niskiego
uposażenia w stosunku do nakładu pracy, a z drugiej dużego obciążenia fizycznego i
czasowego nie tylko w czasie specjalizacji, ale potem w trakcie pracy zawodowej. Dlatego
trzeba szukać ludzi odpowiednio predysponowanych do wykonywania tego zawodu. W tej
sytuacji poszukiwania kandydatów należy zacząć już w czasie studiów. Pierwszym krokiem
jest organizacja kół naukowych w Klinikach chirurgicznych oraz wykorzystanie praktyk
wakacyjnych studentów z lat pierwszych. Niestety na obecnym etapie kołami naukowymi
zajmują się młodzi asystencji i nie mają wsparcia starszych kolegów. Poza tym do kół
naukowych trafiają studenci, których celem jest uzyskanie stażu klinicznego, niekoniecznie
już z chirurgii. Konieczne jest opracowanie szczególnego planu dla kół naukowych i
nastawienie na szukanie przyszłych kandydatów do zawodu chirurga.
Należy też rozważyć promowanie staży wakacyjnych w wybranych oddziałach
chirurgicznych i po opinii ordynatorów obserwacja w kołach naukowych. Natomiast ostatnim
okresem przymiarki do zawodu chirurga powinien być staż podyplomowy (w przyszłości
przeddyplomowy). Na tym etapie specjaliści wojewódzcy powinni co pół roku spotykać się z
ordynatorami oddziałów chirurgicznych w celu oceny potencjalnych kandydatów do zawodu
chirurga. Należy wykorzystać obowiązek odbycia części stażu na chirurgii i wyłapywać
kandydatów zanim trafia do innych specjalności zawodowych
Wszystkie te działania pozwolą na w miarę obiektywne wyselekcjonowanie
odpowiednich kandydatów do zawodu chirurga. Odpowiedzi na pytanie czy dany kandydat
(kobieta
lub
mężczyzna)
rokuje
spełnienie
naszych
zamierzeń
pod
względem
charakterologicznym, fizycznym i umysłowym nie udzieli żaden egzamin. Natomiast
weryfikacja dopiero w trakcie specjalizacji lub po jej zakończeniu oznacza stratę czasu i
pieniędzy.
W obecnej sytuacji podstawowym kryterium dopuszczenia do specjalizacji jest wynik
LEP-u. Już od wielu lat wiadomo, że żaden egzamin teoretyczny nie ocenia umiejętności
praktycznych, które w dziedzinie chirurgii ogólnej mają istotne znaczenie. W konsekwencji
dopiero po pewnym czasie młody lekarz orientuje się, że nie wybrał właściwe specjalizacji.
40
Ma to istotne znaczenie dla lekarza, ale też oznacza straty finansowe i blokadę miejsca, które
mógłby zająć inny lekarz.
Z dopuszczaniem do specjalizacji na podstawie wyniku LEP-u wiąże się też inny
problem wynikający z wędrówki lekarzy między województwami. Liczba punktów LEP-u
niewystarczająca do otrzymania rezydentury w jednym województwie wystarcza na
otrzymanie rezydentury w innym województwie. Lekarze tacy zaczynają rezydenturę w
jednym województwie, a potem przenoszą się do innego z licznymi tego skutkami.
W ostatnim roku pojawił się problem związany z rezydenturami. Do momentu
podwyżek wynagrodzenia rezydentów były one mało popularne, przeważali lekarze
realizujący specjalizację w ramach etatu. W tej sytuacji Ministerstwo Zdrowia zmniejszyło
liczbę rezydentur na rok 2009. Podwyżka wynagrodzenia spowodowała, że rezydentury stały
się bardziej atrakcyjne i obecnie kandydatów na rezydentury jest znacznie więcej niż miejsc, a
na specjalizację w ramach etatu więcej miejsc niż kandydatów (Tabela 4) 9 .
Tabela 4. LICZBA MIEJSC DLA LEKARZY, KTÓRZY ROZPOCZNĄ
SPECJALIZACJĘ W DZIEDZINIE CHIRURGII OGÓLNEJ
w tym
9
pozapozarezydentury rezydenckie po rezydenckie po I
stażu
st.
WOJEWÓDZTWO
OGÓŁEM
dolnośląskie
20
4
14
2
kujawsko-pomorskie
4
4
0
0
lubelskie
6
3
3
0
lubuskie
4
1
2
1
łódzkie
16
4
12
0
małopolskie
21
4
16
1
mazowieckie
18
4
10
4
opolskie
5
4
1
0
podkarpackie
4
2
2
0
podlaskie
2
0
1
1
pomorskie
22
4
16
2
śląskie
21
4
16
1
świętokrzyskie
5
4
1
0
http://www.pulsmedycyny.com.pl/index/archiwum/11812
41
warmińsko-mazurskie
9
4
5
0
wielkopolskie
30
4
21
5
zachodniopomorskie
5
4
1
0
RAZEM
192
54
121
17
W zaistniałej sytuacji znowu mamy sztucznie wywołany niedobór lekarzy
podejmujących specjalizację.
III. 3. Modyfikacje programu szkolenia specjalizacyjnego
w dziedzinie chirurgii ogólnej.
Jak podano w Rozdziale II konieczne jest poszerzenie zakresu szkolenia w dziedzinie
endoskopii, ultrasonografii, laparoskopii i onkologii oraz zastąpienie kursów szkoleniem w
ośrodkach referencyjnych.
Należy utworzyć też 10-15 ośrodków szkolących w dziedzinie endoskopii,
ultrasonografii i laparoskopii po wcześniejszym uzgodnieniu odpowiednimi sekcjami TChP i
PTU.
Należy przyznać duże uprawnienia Konsultantom Wojewódzkim, ale i rozliczać z
odpowiedzialności za szkolenie w dziedzinie chirurgii ogólnej, natomiast kierowników
specjalizacji premiować w zależności od uzyskanych wyników.
Każdy specjalizujący się lekarz powinien mieć ustalony harmonogram szkolenia na
cały okres specjalizacji i szczegółowy na każdy rok, który byłby weryfikowany przez
specjalistę wojewódzkiego. Należy podkreślić, że wielu lekarzy ma problemy z realizacją
harmonogramu specjalizacji, a wszelkie opóźnienia poza spowodowanymi przyczynami
zdrowotnymi nie powinny być akceptowane.
Zwiększenie wymagań w zakresie nabywanej wiedzy i doświadczenia wiąże się także
z przygotowaniem odpowiedniej kadry nauczającej i wyznaczenia ośrodków szkolących
(teaching hospitals). Przy tym istotne znaczenie ma przeznaczenie odpowiednich funduszy
dla lekarzy szkolących. Jest niedopuszczalne, aby lekarz szkolący nie otrzymywał żadnego
wynagrodzenia za szkolenie lekarzy specjalizujących się. Obecnie wielu szkolących lekarzy
ma mniejsze wynagrodzenie miesięczne od rezydentów. Także szpitale, w których szkoli
się młodych lekarzy muszą pozyskiwać dodatkowe środki na szkolenie, które dodatkowo
obciąża lekarzy, wymaga dodatkowego sprzętu (fantomy), zabiegów na zwierzętach itd. Nie
42
można tych środków pozyskiwać z innych źródeł, szczególnie od firm farmaceutycznych lub
produkujących sprzęt medycznych.
III. 4. Zmiany dotyczące egzaminu specjalizacyjnego.
Egzamin specjalizacyjny podobnie jak w innych dziedzinach medycyny budzi wiele
kontrowersji. Zespołu Ekspertów w sprawie uaktualnienia programu specjalizacji w
dziedzinie chirurgii ogólnej na posiedzeniu w Krakowie w dniu 2 grudnia 2009 r. postulował
przygotowanie zestawu ok. 2000 pytań, który zostanie opublikowany, a pytania do egzaminu
w każdej sesji zostaną wybrane drogą losową przez komputer.
O tym, że szkolenie specjalizacyjne nie spełnia wszystkich wymaganych warunków
świadczy poniższy wykres (Wykr.3.).
Wykr. 3. Liczba osób dopuszczonych do egzaminu i osób, które uzyskały specjalizację w
dziedzinie chirurgii ogólnej w poszczególnych sesjach od 2003 r.
160
147
140
135
130
126
124
119
120
118
105
104
97
95
100
94
97
93
98
87
LICZBA OSÓB, KTÓRE
ZŁOŻYŁY DOKUMENTY
DO EGZAMINU
85
80
68
66
61
54
47
60
108
63
LICZBA OSÓB, KTÓRE
ZDAŁY EGZAMIN I
UZYSKAŁY
SPECJALIZACJĘ
40
20
33
8
3
20
09
w
io
s
na
20
08
w
io
s
na
20
07
w
io
s
na
20
06
w
io
s
na
20
05
w
io
s
na
20
04
na
io
s
w
w
io
s
na
20
03
0
43
Przedstawiono w nim liczbę lekarzy, którzy składają dokumenty świadczące o
zakończeniu specjalizacji i prawie przystąpienia do egzaminu specjalizacyjnego oraz liczbę
lekarzy, którzy po zdaniu egzaminu otrzymują dyplom specjalisty w dziedzinie chirurgii
ogólnej. Widoczna dysproporcja jest coraz większa, a nie przystąpienie do egzaminu
tłumaczy się względami rodzinnymi, nagłą chorobą lub nieprzygotowaniem do egzaminu.
Duża część osób nie zdaje egzaminu po raz trzeci i czwarty. Konieczna jest analiza przyczyn
takiej sytuacji przez Konsultanta Krajowego wspólnie z
CEM i CMKP. Wnioski z tej
analizy pozwolą na poprawę sytuacji, w której niezdany egzamin nie jest tylko tragedią
osobistą lekarza, al. Także marnowaniem społecznych środków na kształcenie specjalistyczne
lekarzy. Być może lepsza selekcja wstępna kandydatów do zawodu chirurga ogólnego
wyeliminuje tych lekarzy, którzy specjalizacji nie powinni podejmować.
W przyszłości będzie możliwe wprowadzenie egzaminu na wzór europejski (w tym
roku w Wiedniu, a w przyszłym roku w Turynie).
III. 5. Program szkolenia pospecjalizacyjnego w dziedzinie chirurgii ogólnej.
Szkolenie chirurgiczne nie kończy się po egzaminie. Każdy lekarz, w tym także
chirurg jest zobowiązany jest do kształcenia ustawicznego. Ma to istotne znaczenie, ponieważ
European Board of Surgery UEMS rozważa wprowadzenie egzaminu europejskiego w celu
uzyskania przez chirurga tytułu Fellow of the European Board of Surgery/ GenSurg –
F.E.B.S./ GenSurg. Egzamin z chirurgii ogólnej można będzie zdawać dopiero po upływie 3
lat od uzyskania specjalizacji z chirurgii ogólnej w każdym kraju Unii Europejskiej, po
spełnieniu określonych warunków, które w zakresie wiedzy i doświadczenia nie będą
odbiegać do podanych w rozdziale II (tylko większa liczba procedur chirurgicznych i udział w
międzynarodowych zjazdach oraz konferencjach). Lekarz będzie pokrywał koszty egzaminu,
a sam egzamin będzie w języku angielskim.
W interesie Polski jest, aby jak najwięcej lekarzy chirurgów uzyskał wspomniany
tytuł, tym bardziej, że emigracja zawodowa lekarzy jest coraz mniejsza, a wielu z nich wraca
do kraju. Sami lekarze bez pomocy państwa nie podołają dodatkowym wymaganiom, nie
mówiąc już o ponoszonych kosztach.
Istotną pomocą może tu być szkolenie w ośrodkach specjalistycznych poza granicami
kraju lekarzy już w trakcie specjalizacji. Umożliwi to dokształcenie zawodowe, nabycie
biegłości językowej, a przede wszystkim nawiązanie kontaktów, które będą owocować w
44
późniejszym czasie. Niemcy wykazali, że najlepiej zdają egzaminy ci lekarze, którzy część
specjalizacji odbywają zagranicą.
III. 6. Inne czynniki wpływające na szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie chirurgii
ogólnej.
Jak już wspomniano nawet najlepszy program specjalizacji i najbardziej zaangażowani
rezydenci niewiele osiągną, gdy nie zostaną spełnione dodatkowe warunki ekonomiczne i
organizacyjne związane z funkcjonowaniem oddziałów chirurgicznych.
III. 6. a. Warunki ekonomiczne.
Podwyżka wynagrodzenia rezydentów ze wszech miar słuszna, ale z drugiej strony
tylko dla tej grupy lekarzy spowodowała wiele nieporozumień i niesnasek. Sprawa jest o tyle
istotna, że lekarze szkolący nie otrzymują wynagrodzenia. Przyznanie punktów edukacyjnych
dla większości z lekarzy szkolących nie ma istotnego znaczenia, ponieważ z innych źródeł
mają ich wystarczająco dużo. Natomiast od czasów starożytnych wiadomo, że najlepszą
motywacją jest motywacja finansowa.
Odpowiednie środki finansowe muszą być zagwarantowanie na wyposażenie i
funkcjonowanie ośrodków szkolących (teaching hospitals). Środki te są niezbędne na zakup
sprzętu do nauki (fantomy), wyposażenie sal dydaktycznych w nowoczesny sprzęt
audiowizualny i komputery. Zakup oprogramowania, materiałów szkoleniowych (płyty DVD)
oraz szybkich łączy internetowych dla potrzeb telemedycyny.
III. 6. b. Warunki organizacyjne związane z funkcjonowaniem oddziałów
chirurgicznych.
Ośrodki szkolące powinny mieć zagwarantowane środki na utrzymanie, bowiem czas
zajęty na szkolenie wpływa na wykonanie kontraktu z NFZ, który jest wtedy mniejszy.
45
Równocześnie muszą być przygotowanie nowe rozwiązania prawne odpowiedzialności za
chorych leczonych z udziałem rezydentów. Duża liczba procedur chirurgicznych, którą musi
wykonać każdy specjalizujący się lekarz powoduje, że dla lekarzy etatowych niewiele
operacji pozostaje.
Osobnym problemem jest zagwarantowanie podstawowych środków finansowych
niezbędnych do funkcjonowania oddziałów chirurgicznych, szczególnie w terenie.
Warunkiem niezbędnym jest uzyskanie kontraktów z NFZ przeznaczanych na finansowanie
procedur chirurgicznych. Konsultant Krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej występował w
tej sprawie do Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie. Na spotkaniu w dniu 4 lutego
2009 r. prof. Jan Kulig przedstawił następujące postulaty poprawy sytuacji finansowej w
chirurgii ogólnej w Polsce:
1. U chorych wielokrotnie operowanych z powodu powikłań, każdy następny zabieg
operacyjny powinien być płatny osobno.
2. Wprawdzie zwiększono punktację dużych zabiegów operacyjnych o 10-15%, ale
nie pokrywa to ponoszonych kosztów operacji i konieczne jest zwiększenie o
dalsze 15%.
3. Jednoczasowe zabiegi operacyjne wykonywane z różnych dostępów powinny być
płacone jak osobne operacje z tych dostępów.
4.
Obustronne zabiegi operacyjne powinny być płacone jak wykonywane osobno.
5. Ultrasonografia śródoperacyjna w zabiegach metodą otwartą i laparoskopową
powinna być płacona jako osobna procedura.
6. Zabiegi laparoskopowe i endoskopowe wymagają zwiększenia finansowania, tak
aby były pokryte rzeczywiste koszty ich wykonywania.
Nadzór Krajowy wspólnie z Konsultantami Wojewódzkimi czyni ciągłe starania o
poprawę finansowania procedur chirurgicznych umożliwiającą bieżące finansowanie i tym
samym funkcjonowanie oddziałów chirurgicznych. Spotyka się to ze zrozumieniem władz
NFZ, ale na przeszkodzie stoją problemy finansowe tej instytucji.
W informacjach przekazanych przez specjalistów wojewódzkich na szczególną uwagę
zasługuje fakt zaniedbań w remontach bloków operacyjnych, starzenie się aparatury i sprzętu
chirurgicznego, spowodowane niedofinansowaniem oddziałów chirurgicznych. Rzutuje to już
ba funkcjonowanie wielu oddziałów chirurgicznych i stanowi barierę przy zawieraniu
kontraktów z NFZ, który stawia coraz większe wymogi wyposażeniowe.
Liczne problemy jakie napotyka chirurgia ogólna szczególnie w szpitalach terenowych
jest dodatkowym czynnikiem odstraszającym młodych lekarzy od zawodu chirurga ogólnego.
46
III. 7. Opinie Konsultantów Wojewódzkich dotyczące problemów nurtujących
chirurgów ogólnych.
Poniżej zestawiono najczęściej wymieniane postulaty Konsultantów Wojewódzkich
wybrane z dorocznych raportów sporządzanych dla Konsultanta Krajowego:
1. spadek liczby kandydatów do specjalizacji z chirurgii ogólnej
2. brak miejsc rezydenckich dla chętnych do specjalizacji
3. konieczność zmiany systemu szkolenia w ramach specjalizacji, która ma się odbywać
tylko w oparciu o rezydentury
4. określenie zakresu szkolenia teoretycznego i definicji umiejętności wchodzących w
zakres chirurgii ogólnej
5. zmiana systemu szkolenia praktycznego
6. podniesienie rangi i atrakcyjności zawodu
chirurga poprzez m.in. wyższe
wynagrodzenie
7. stworzenie na poziomie województw lub regionów ośrodków szkolenia praktycznego
w dziedzinie wchodzącej w zakres chirurgii ogólnej onkologii, endoskopii,
ultrasonografii i laparoskopii
8. bezwzględna konieczność podwyższenia ceny za procedury wchodzące w zakres
chirurgii ogólnej średnio o 15%, ze względu na krytyczny stan wyposażenia, wzrostu
cen za leki i aparaturę oraz nieopłacalność dotychczas obowiązujących procedur (JGP)
9. stworzenie systemu wynagradzania za nauczanie w chirurgii oraz rozwiązanie
problemu odpłatności za szkolenie przez rezydentów (koszty hotelowe, uczestnictwa,
opłaty za szkolenia)
10. podniesienie roli konsultantów wojewódzkich w zakresie obsady stanowisk
ordynatorskich i stanowisk kierowniczych, wynikających z procedury kontraktacji
świadczeń
11. umieszczenie chirurgii ogólnej na liście specjalizacji priorytetowych, wobec
dramatycznego spadku naboru nowych specjalistów, dużej wymieralności i starzenia
się populacji chirurgów
12. weryfikacja kryteriów akredytacyjnych oddziałów specjalizujących i ośrodków
szkoleniowych
13. adaptacja szkolenia i egzaminowania do warunków europejskich
14. wzmożenie działań środowiska akademickiego do zachęcania studentów ostatnich lat
medycyny do wybierania chirurgii ogólnej jako specjalizacji
47
PODSUMOWUJĄCE WNIOSKI
1. Program specjalizacji w chirurgii ogólnej wymaga i będzie wymagał w przyszłości
weryfikacji
zakresu
wiedzy,
nabywanych
umiejętności
i
doświadczenia
z
uwzględnieniem wymagań w Unii Europejskiej.
2. Konieczne są konkretne działania zmierzające do pozyskiwania kandydatów do
zawodu chirurga ogólnego, sprawnego realizowania programu specjalizacji i nie
budzącego zastrzeżeń egzaminu specjalizacyjnego.
3. Nie można realizować żadnej specjalizacji bez zapewnienia odpowiednich środków
finansowych.
4. Chirurgia ogólna powinna być zaliczona do specjalizacji priorytetowych ze względu
na braki kadrowe, trudności z pozyskiwaniem lekarzy chętnych do specjalizacji w tej
dziedzinie, nadumieralności chirurgów wywołanej ciężką pracą i ciągłym stresem.
Opracowanie przygotowano przy udziale Zespołu Ekspertów pod przewodnictwem prof. dr
hab. med. Jana Kuliga w następującym składzie: prof. dr hab. med. Paweł Lampe, dr med.
Janusz Legutko, prof. dr hab. med. Marek Maruszyński, prof. dr hab. med. Jerzy Polański,
prof. dr hab. med. Zbigniew Śledziński, dr hab. med. Wiesław Tarnowski, prof. dr hab. med.
Grzegorz Wallner, dr Zbigniew Węgrzyn.
Autorzy opracowania:
Prof. dr hab. med. Jan Kulig - Konsultant Krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej
Dr med. Janusz Legutko - Sekretarz
48