PROTOKÓŁ ODBIORU USŁUG SPRZĄTANIA ZA MIESIĄC

Załącznik nr 5 do umowy nr …/2016
PROTOKÓŁ ODBIORU USŁUG SPRZĄTANIA
ZA MIESIĄC ..................................... 2016 r.
wykonanych przez:
.....................................................................................................................................................................................
dla Sądu Apelacyjnego w Łodzi zgodnie z zawartą umową nr … z dnia ……………...............
Osoby sprawujące nadzór:

ze strony Wykonawcy ……………………………………………………….....,

ze strony Zamawiającego …………………………………………………….....
CZEŚĆ A – WYKONAWCA
Wykonawca oświadcza, że wykonane prace zostały wykonane bez zastrzeżeń* / stwierdza
I.
zastrzeżenia*
Zastrzeżenia:
………………………………………………………………………………………………………………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….……………………………………
………………………………………………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………………………………………………...
Termin usunięcia nieprawidłowości: …………………………………….......
II.
III.
Inne uwagi:

……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………….
Podpis Wykonawcy:
Protokół – część A – przekazano Zamawiającemu w dniu : ..................... .
*)
niepotrzebne skreślić
CZĘŚĆ B – ZAMAWIAJĄCY
I.
Zamawiający poświadcza, że wykonane prace przyjmuje bez zastrzeżeń*/ stwierdza częściowe
zastrzeżenia*/ stwierdza zastrzeżenia*
Zastrzeżenia:
………………………………………………………………………………………………………………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Strona 1 z 2
……………………………………………………………………………………………….……………………………………
………………………………………………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………………………………………………...
Termin usunięcia nieprawidłowości: …………………………………….......
II.
III.
Inne uwagi:

……………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………….…………..
W
IV.
przypadku
nieprawidłowości,
rażących
uchybień
w
wykonaniu
przedmiotu
umowy,
Zamawiającemu zgodnie z § 13 i 14 umowy, przysługuje prawo przyznania kar umownych/obciążenia
Wykonawcy.
Zastosowane kary wobec Wykonawcy to:
1.
……………………………………………………………………………………………………………..………..…
…………………………………………………………………………………………………....………..………..…
2.
……………………………………………………………………………………………………………..…………...
…………………………………………………………………………………………………..………..………..…...
3.
………………………………………….……………….....……………………………………………………..…….
………………………………………….……………….....……………………………………………………..…….
(kara umowna oraz uzasadnienie)
………………………………………….
Podpis Zamawiającego:
Protokół – część B – przekazano w dniu : ..................... .
*)
niepotrzebne skreślić
Strona 2 z 2