Deklaracja przystąpienia do Umowy Grupowego

Deklaracja przystàpienia do Umowy
Grupowego Ubezpieczenia na ˚ycie CZESNE
*) Pola obowiàzkowe do wype∏nienia
Nazwa Ubezpieczajàcego*
Piecz´ç*
Rok szkolny*
/
A. Dane Dziecka
Nazwisko*
Imi´*
PESEL*
Klasa*
Data rozpocz´cia nauki u Ubezpieczajàcego*
D D
-
M M
-
R R R R
B. Dane Rodzica/Opiekuna prawnego przyst´pujàcego do Umowy ubezpieczenia
Imi´*
Nazwisko*
PESEL*
Adres zameldowania
Ulica*
Nr domu*
Nr mieszkania*
MiejscowoÊç*
Kod pocztowy
-
Tel. komórkowy
Tel. kontaktowy*
E-mail
-
Adres do korespondencji (jeÊli jest inny ni˝ zameldowania)
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
MiejscowoÊç
Kod pocztowy
-
OÊwiadczenia dotyczàce Uposa˝onych i cesji
1. Jako Uposa˝onego do otrzymania Êwiadczenia z tytu∏u mojej Êmierci, z zastrze˝eniem postanowieƒ pkt. 2, wyznaczam:
(dane Dziecka wpisane w cz´Êci A)
Lp.
Nazwisko*
Imi´*
Data urodzenia*
Adres sta∏ego zameldowania*
% Êwiadczenia
(ulica/miejscowoÊç, nr domu, kod pocztowy)
2. Do czasu ukoƒczenia przez uposa˝one Dziecko nauki u Ubezpieczajàcego, prawo do Êwiadczenia z tytu∏u mojej Êmierci przys∏uguje Ubezpieczajàcemu,
o którym mowa w niniejszej deklaracji.
3. Do czasu ukoƒczenia przez Dziecko, wpisane w cz´Êci A, nauki u Ubezpieczajàcego, ceduj´ prawo do Êwiadczenia z tytu∏u ca∏kowitej niezdolnoÊci
Ubezpieczonego do pracy zarobkowej oraz z tytu∏u powa˝nej choroby Ubezpieczonego na rzecz Ubezpieczajàcego, o którym mowa w niniejszej deklaracji.
Generali ˚ycie T.U. S.A.
ul. Post´pu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09 08
Spó∏ka zarejestrowana w Sàdzie Rejownowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydzia∏ Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952.
Kapita∏ zak∏adowy: 61.000.000 PLN w pe∏ni op∏acony; NIP: 521-28-87-341. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP.
1-326-05.2009
Sk∏adki
Deklaruj´ nast´pujàce wysokoÊci sk∏adek oraz upowa˝niam Ubezpieczajàcego do ich naliczania i przelewania na rachunek Generali ˚ycie T.U. S.A., zwanej dalej
Twowarzystwem, z cz´stotliwoÊcià zadeklarowanà przez Ubezpieczajàcego we wniosku o zawarcie Grupowego Ubezpieczenia na ˚ycie:
Sk∏adka ochronna
w kwocie
z∏
OÊwiadczenie
OÊwiadczam, ˝e nie jestem inwalidà i nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, na przestrzeni ostatnich 12 miesi´cy nie mia∏em /mia∏am przerwy w pracy
spowodowanej chorobà lub wypadkiem d∏u˝szej ni˝ 30 kolejnych dni oraz ˝e stan mojego zdrowia nie wymaga regularnego nadzoru lekarskiego, ani regularnego
leczenia za wyjàtkiem profilaktyki zdrowotnej.
Data i podpis Osoby przyst´pujàcej do Umowy
W przypadku braku mo˝liwoÊci podpisania powy˝szego OÊwiadczenia do niniejszej Deklaracji nale˝y do∏àczyç wype∏niony Kwestionariusz medyczny.
OÊwiadczenia koƒcowe
1. OÊwiadczam, ˝e znane mi sà Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na ˚ycie CZESNE, na podstawie których Ubezpieczajàcy zawar∏ z Towarzystwem
Umow´ ubezpieczenia. Wyra˝am wol´ przystàpienia do Umowy na podstawie ww. warunków.
2. Wyra˝am zgod´ na obj´cie mojego ˝ycia i zdrowia ochronà ubezpieczeniowà oraz upowa˝niam Ubezpieczajàcego do dokonywania w moim imieniu i na
mojà rzecz wszelkich zmian w Umowie ubezpieczenia, w tym zmian w zakresie ochrony ubezpieczeniowej, wysokoÊci sk∏adki i sumy ubezpieczenia.
3. Wyra˝am zgod´ na udost´pnianie moich danych osobowych dla Towarzystwa oraz na zasi´ganie przez Towarzystwo informacji dotyczàcych mojego stanu
zdrowia, zarówno we wszystkich placówkach s∏u˝by zdrowia, z us∏ug których korzysta∏em(am) i b´d´ korzysta∏(a), jak i u wszystkich lekarzy, przez których
by∏em(am) leczony, b´d´ leczony(a) lub z konsultacji których korzysta∏em(am), b´d´ korzysta∏(a). OÊwiadczam, ˝e wszystkie dane zawarte w Deklaracji sà
kompletne i zgodne z prawdà.
4. Wyra˝am zgod´ na przetwarzanie przez Generali ˚ycie Towarzystwo Ubezpieczeƒ Spó∏ka Akcyjna, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r Nr 101, poz. 926 z póên. zm) oraz na powierzanie przez Generali ˚ycie Towarzystwo Ubezpieczeƒ Spó∏ka
Akcyjna przetwarzania innym podmiotom na podstawie art. 31 ustawy o ochronie danych osobowych, moich danych osobowych do celów zwiàzanych
z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia.
5. Wyra˝am / nie wyra˝am (niepotrzebne skreÊliç) zgod´ na przetwarzanie moich danych osobowych, w celach promocyjno-reklamowych przez podmioty
nale˝àce do Grupy Generali w Polsce, rozumianej jako grupa spó∏ek obejmujàca Generali Finance Sp. z o.o., Generali T.U. S.A., Generali ˚ycie T.U. S.A.,
Generali Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., Generali AutoProgram Sp. z o.o. oraz podmioty polskie powiàzane kapita∏owo oraz dominujàce
i zale˝ne w rozumieniu przepisów kodeksu spó∏ek handlowych w stosunku do wy˝ej wymienionych spó∏ek. Zgody powy˝sze obejmujà równie˝ przetwarzanie
ww. danych w przysz∏oÊci, o ile nie zmieni si´ cel ich przetwarzania.
6. OÊwiadczam, ˝e zosta∏em(am) poinformowany(a) o adresie administratora danych, którym jest Generali ˚ycie T.U. S.A., o celu zbierania danych,
przewidywanych odbiorcach danych osobowych oraz o przys∏ugujàcym mi prawie wglàdu oraz poprawiania swoich danych osobowych.
Data i podpis Osoby przyst´pujàcej do Umowy
Niniejszà Deklaracj´ nale˝y przekazaç niezw∏ocznie Ubezpieczajàcemu.
Podpis osoby uprawnionej z ramienia Ubezpieczajàcego
Data
D D
Wype∏nia Towarzystwo
Wp∏yn´∏o w dniu
D D
-
M M
Podpis Operatora
-
R R R R
-
M M
-
R R R R