Zał. nr 4 - Zakres danych osobowych uczestników/uczestniczek

DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU
Tytuł projektu: „Mówię, słucham, rozumiem rozwój umiejętności i kompetencji uczniów SOSW
w Tomaszowie Mazowieckim”
Numer projektu RPLD.11.01.02-10-A018/16
Numer działania – XI.1 Wysoka jakość edukacji
Numer Poddziałania –XI.1.2 – Kształcenie
ogólne
Planowana liczba osób niepełnosprawnych
objętych wsparciem w ramach projektu: 32
Liczba dzieci od 3 do 5 lat objętych wsparciem
w ramach projektu 0
I.
DANE INSTYTUCJI:
Nazwa instytucji:
Powiat Tomaszowski/Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy im. M.
Grzegorzewskiej, ul. Majowa 1/13 w Tomaszowie Mazowieckim
7732321115
NIP:
590648451
REGON:
Typ instytucji:
Szkoła / gminna samorządowa jednostka organizacyjna W tym: szkoła
podstawowa
PKD Instytucji:
gminna samorządowa jednostka organizacyjna
Wielkość instytucji:
Dane teleadresowe:
Św. Antoniego
Ulica:
Miejscowość:
Tomaszów Mazowiecki
tomaszowski
Powiat:
NR telefonu:
44 724 50 66
Nr budynku:
41
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
97-200
Województwo:
Obszar:
miejski
Adres e-mail:
Rodzaj wsparcia:
łódzkie
[email protected]
……………..
Data rozpoczęcia udziału w projekcie:
Planowana data zakończenia udziału w projekcie:
Czy wsparciem zostali objęci pracownicy/uczniowie Szkoły
SOSW w Tomaszowie Mazowieckim:
01.07.2016 rok
30.06.2018 rok
TAK
Strona 1 z 2
II. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU:
1.IMIĘ:
4. WYKSZTAŁCENIE:
□ podstawowe
2.NAZWISKO:
□ gimnazjalne
3.PESEL:
□ ponadgimnazjalne
□ pomaturalne
□ wyższe
5. DANE KONTAKTOWE:
Ulica:
NR domu:
NR lokalu:
Miejscowość:
Kod:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
NR telefonu:
Adres e-mail:
6. DANE DODATKOWE I. STATUS NA RYNKU PRACY:
□ Uczeń (proszę podać szkołę i kierunek)
□ Zatrudniony w (miejsce i adres)
□ Bezrobotny
□ Niepracujący
□ Inne (proszę o podanie):
6. DANE DODATKOWE II. RODZAJ WSPARCIA W PROJEKCIE:
□ Szkolenia/warsztaty/kursy □ Doradztwo □ Praktyki/staże/przygotowanie zawodowe
□ Stypendia
□ Inne (jakie)
6. DANE DODATKOWE III. Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem
Priorytetów RPO WŁ 2014-2020/zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu:
□ TAK
□ NIE
6. DANE DODATKOWE IV. Osoba należąca do jednej z grup:
□ osoba z niepełnosprawnościami
□ mniejszość narodowa lub etniczna
□ migrant
□ osoba obcego pochodzenia
□ osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do
mieszkań
□ osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących
□ osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie z
dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
□osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na
utrzymaniu
□ osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej)
□ odmowa podania informacji
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych przez Realizatora
Projektu – Powiat Tomaszowski/ Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy ul. Majowa 1/13 w Tomaszowie
Mazowieckim na potrzeby realizacji projektu „Mówię, słucham, rozumiem - rozwój umiejętności i
kompetencji uczniów SOSW w Tomaszowie Mazowieckim” (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) Ja, niżej podpisany/a, oświadczam, że
informacje zawarte w formularzu są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/a odpowiedzialności, dotyczącej
poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne.
______________________________
Data i Miejsce
______________________________________________
Czytelny podpis uczestnika/Opiekuna prawnego
Strona 2 z 2