KARTA POTWIERDZENIA UCZESTNICTWA w konferencji „Dopóki
Transkrypt
KARTA POTWIERDZENIA UCZESTNICTWA w konferencji „Dopóki
KARTA POTWIERDZENIA UCZESTNICTWA w konferencji „Dopóki masz wybór” 20 września 2011, Radom Imię i nazwisko Organizacja / Instytucja (jeśli dotyczy) Adres Telefon E-mail Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Zebrane dane będą przetwarzane i wykorzystane przez Stowarzyszenie Słoneczny Dom w Radomiu, ul. Kolberga 19 do celów ewaluacji w ramach realizowanego projektu „Dopóki masz wybór”. Dane są przekazywane dobrowolnie. Informujemy także o prawie do dostępu oraz możliwości poprawienia danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. Nr. 101, poz. 926, ze zm.). …………………..…………… Podpis uczestnika konferencji Wypełnioną kartę proszę przesłać na numer faxu: 48 331 11 50 w terminie do 14 września 2011 roku. W przypadku pytań do Pani/Pana dyspozycji pozostaje Monika Bednarczyk, koordynatorka projektu, tel. 48 331 11 50, e-mail: [email protected] Środki na realizację Projektu „Dopóki masz wybór” Stowarzyszenie Słoneczny Dom pozyskało w ramach konkursu wspieranie i realizacja programów edukacyjno-profilaktycznych ze szczególnym uwzględnieniem młodzieży i studentów przez Samorząd Województwa Mazowieckiego w 2011 roku