wniosek becikowe

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:
Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI
Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA
Część I
1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się
dziecka.
Imię
Nazwisko
Numer PESEL*)
Data urodzenia
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Telefon
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
*)
W przypadku, gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego,
paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2. Wnoszę o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
na następujące dzieci:
Lp.
Imię i nazwisko
Numer PESEL*)
Data urodzenia
1
2
3
4
*)
W przypadku, gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego,
paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a take dziecka, które ukończyło
25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli
w związku z ta niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub
specjalny zasiłek opiekuńczy). Do członków rodziny nie zalicza sie dziecka pozostającego pod
opieka opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a take pełnoletniego
dziecka posiadającego własne dziecko.
W skład rodziny wchodzą:
1…................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
2…................................................................................................................................................................................
urząd skarbowy)
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
3…................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
3….........................................................................................................................................................
urz"d skarbowy)
(imi i nazwisko
stopie! pokrewie!stwa
PESEL*)
4….........................................................................................................................................................
urz"d skarbowy)
(imi i nazwisko
stopie! pokrewie!stwa
PESEL*)
5…………………………………………………………………………………………………………………..
urz"d skarbowy)
(imi i nazwisko
stopie! pokrewie!stwa
PESEL*)
*)
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL nale#y poda$ numer dokumentu potwierdzaj"cego
to#samo%$.
4.
Inne dane
4.1. &"czna kwota alimentów %wiadczonych na rzecz innych osób wynios'a w roku ...........*) ........... z'
..... gr.
4.2. W roku kalendarzowym poprzedzaj"cym okres zasi'kowy lub po tym roku
nast"pi'a/nie nast"pi'a**) utrata dochodu***).
4.3. W roku kalendarzowym poprzedzaj"cym okres zasi'kowy lub po tym roku
nast"pi'o/nie nast"pi'o**) uzyskanie dochodu****).
*)
Wpisa$ rok, z którego dochód stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny.
Niepotrzebne skre%li$.
***)
Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o %wiadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pó(n. zm.), zwanej dalej „ustaw ”, oznacza utrat!
dochodu spowodowan :
uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
utrat prawa do zasi"ku lub stypendium dla bezrobotnych,
utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wy" czeniem pracy wykonywanej na
podstawie umowy o dzie"o,
utrat zasi"ku przedemerytalnego lub #wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
#wiadczenia kompensacyjnego, a tak$e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty
socjalnej, z wyj tkiem rent przyznanych rolnikom w zwi zku z przekazaniem lub dzier$aw
gospodarstwa rolnego,
wyrejestrowaniem pozarolniczej dzia"alno#ci gospodarczej,
utrat zasi"ku chorobowego, #wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasi"ku macierzy%skiego,
przys"uguj cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
utrat zas dzonych #wiadcze% alimentacyjnych w zwi zku ze #mierci osoby zobowi zanej
do tych #wiadcze%.
****)
Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
zako%czeniem urlopu wychowawczego,
uzyskaniem prawa do zasi"ku lub stypendium dla bezrobotnych,
uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wy" czeniem pracy wykonywanej
na podstawie umowy o dzie"o,
uzyskaniem zasi"ku przedemerytalnego lub #wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
#wiadczenia kompensacyjnego, a tak$e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty
socjalnej, z wyj tkiem rent przyznanych rolnikom w zwi zku z przekazaniem lub dzier$aw
gospodarstwa rolnego,
rozpocz!ciem pozarolniczej dzia"alno#ci gospodarczej,
uzyskaniem zasi"ku chorobowego, #wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasi"ku macierzy%skiego,
przys"uguj cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.
**)
........................................................
(data, podpis osoby ubiegaj cej si!)
Cz !" II
1) O wiadczenie dotycz!ce ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytu"u urodzenia si#
dziecka
O!wiadczam, #e:
- powy#sze dane s$ prawdziwe,
- zapozna%am/zapozna%em si z warunkami uprawniaj$cymi do jednorazowej zapomogi z tytu%u
urodzenia si dziecka,
- cz%onkowi rodziny nie przys%uguje na dziecko !wiadczenie z tytu%u urodzenia dziecka za granic$.
W przypadku zmian maj!cych wp"yw na prawo do jednorazowej zapomogi z tytu"u urodzenia
si# dziecka, w szczególno ci zaistnienia okoliczno ci wymienionych powy$ej lub uzyskania
dochodu, osoba ubiegaj!ca si# jest zobowi!zana niezw"ocznie powiadomi% o tych zmianach
podmiot realizuj!cy wiadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu w"a ciwego prowadz!cego post#powanie w sprawie wiadcze&
rodzinnych o zmianach, o których mowa powy$ej, mo$e skutkowa% powstaniem nienale$nie
pobranych wiadcze& rodzinnych, a w konsekwencji ' konieczno ci! ich zwrotu.
.........................................................
(data, podpis osoby ubiegaj$cej si )
Do wniosku do%$czam nast puj$ce dokumenty:
1) .................................................
2) .................................................
3) .................................................
4) .................................................
! "#$%&'$( !
"! #"$%"&! !'()*+&,-!'()*+&)! +*.+'("*/()01+!2(! 3)41"#! /)! /"+ "1("!
5)"$/,'"6+!+!'()*2/"1()7!
.........................................
(miejscowo !, data)
...............................................................................................
(podpis osoby ubiegaj"cej si# sk$adaj"cej o wiadczenie)
Pouczenie
Jednorazowa zapomoga z tytu u urodzenia si! dziecka przys uguje:
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje si! przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spo ecznego,
b) je"eli wynika to z wi#"#cych Rzeczpospolit# Polsk# umów dwustronnych o zabezpieczeniu
spo ecznym,
c) przebywaj#cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na
osiedlenie si!, zezwolenia na pobyt rezydenta d ugoterminowego Wspólnot Europejskich,
zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwi#zku z okoliczno$ci#,
o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz.
U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w zwi#zku z uzyskaniem w
Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchod%cy lub ochrony uzupe niaj#cej, je"eli zamieszkuj# z
cz onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
- je"eli zamieszkuj# na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasi kowy, w którym
otrzymuj# $wiadczenia rodzinne, chyba "e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
spo ecznego lub dwustronne umowy mi!dzynarodowe o zabezpieczeniu spo ecznym stanowi#
inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
Jednorazowa zapomoga przys uguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi
faktycznemu dziecka, je eli dochód rodziny w przeliczeniu na osob! nie przekracza kwoty kryterium
dochodowego okre"lonego w ustawie.
Wniosek o wyp#at! jednorazowej zapomogi sk#ada si! w terminie 12 miesi!cy od dnia narodzin
dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka obj!tego opiek$ prawn$, opiek$ faktyczn$ albo
dziecka przysposobionego - w terminie 12 miesi!cy od dnia obj!cia dziecka opiek$ albo
przysposobienia nie pó%niej ni do uko&czenia przez dziecko 18. roku ycia. Wniosek z#o ony po
terminie organ w#a"ciwy pozostawia bez rozpoznania.
Jednorazowa zapomoga nie przys#uguje, je eli cz#onkowi rodziny przys#uguje za granic$ "wiadczenie
z tytu#u urodzenia dziecka, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spo#ecznego
lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spo#ecznym stanowi$ inaczej.
Zapomoga, przys#uguje, je eli kobieta pozostawa#a pod opiek$ medyczn$ nie pó%niej ni
od 10. tygodnia ci$ y do porodu (wymogu tego nie stosuje si! do osób b!d$cych prawnymi lub
faktycznymi opiekunami dziecka, a tak e do osób, które przysposobi#y dziecko).
Pozostawanie pod opiek$ medyczn$ potwierdza si! za"wiadczeniem lekarskim lub za"wiadczeniem
wystawionym przez po#o n$. Przepisy wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy stosuje si!
odpowiednio.
! "#$%&'$() !* '$+,'-$"$(.'$+,'-$"*( /## ' +,"0!/'0( +,1&'*-#*(2
..................................................................................................................
(miejscowo"', data i podpis osoby sk#adaj$cej o"wiadczenie)