GMINY USTKA WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA

Ustka, dnia .....................................
............................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy)
...........................................................................
(siedziba przedsiębiorcy)
WÓJT
..........................................................................
(adres przedsiębiorcy)
GMINY USTKA
........................................................................................
(imiona , nazwiska i adres pełnomocników
w przypadku ich ustanowienia)
........................................................................................
(NIP)
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA JEDNORAZOWEGO
NA SPRZEDAś NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia jednorazowego
na sprzedaŜ* – sprzedaŜ i podawanie* napojów alkoholowych:
1) do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo*
2) powyŜej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)*
3) powyŜej 18% zawartości alkoholu*
w terminie ...........................w........................podczas* ……………………...................………….
(miejsce sprzedaŜy)
W GODZINACH OD:............................DO............................................
Jednocześnie oświadczam, Ŝe prowadzę działalność gospodarczą na podstawie wpisu do
Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, prowadzonej przez
Ministerstwo Gospodarki.
Przedmiotem prowadzonej przeze mnie działalności gospodarczej jest:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... .
Jednocześnie
informuję,
Ŝe
punkt
składowania
napojów
alkoholowych
(magazyn
dystrybucyjny) mieści się ................................................................................................. .
(adres)
-VERTE-
Zostałam/łem poinformowana/ny, Ŝe moje dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd Gminy w Ustce
przy
ul.
Dunina
24
do
celów
ewidencyjnych,
a
takŜe
udostępnianie
na
piśmie
na umotywowany wniosek osób prawnych i fizycznych oraz jednostek organizacyjnych nie mających
osobowości prawnej.
............................................
.
podpis przedsiębiorcy lub
pełnomocnika)
* niepotrzebne skreślić