Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy Dwujęzycznej Szkoły

Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa z Oddziałami Przedszkolnymi Smart School w Zamościu
PODANIE O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy _______________
Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej Smart School w Zamościu
na rok szkolny _______/_______.
DANE OSOBOWE DZIECKA
nazwisko
pierwsze imię
drugie imię
data urodzenia
–
PESEL
–
miejsce urodzenia
województwo urodzenia
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
miejscowość
gmina
województwo
ulica
nr domu
kod pocztowy
nr mieszkania
poczta
–
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA (wypełnić, gdy inny niż adres zameldowania)
miejscowość
gmina
województwo
ulica
nr domu
kod pocztowy
nr mieszkania
poczta
–
DANE DOTYCZĄCE MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA
nazwisko
pierwsze imię
drugie imię
ADRES ZAMIESZKANIA
miejscowość
gmina
województwo
ulica
kod pocztowy
nr domu
nr mieszkania
poczta
–
bezpośredni numer telefonu
adres e-mail
miejsce pracy
numer telefonu do pracy
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa
z Oddziałami Przedszkolnymi
Smart School w Zamościu
ul. Księcia Józefa Poniatowskiego 4
22-400 Zamość
Polska
Szkoła niepubliczna o uprawnieniach szkoły publicznej,
wpisana 28 lutego 2011 roku do ewidencji szkół i placówek
niepublicznych prowadzonej przez Miasto Zamość
pod numerem 5/2011, posiadająca uprawnienia szkoły
publicznej nadane decyzją numer 3/2011
Prezydenta Miasta Zamość z dnia 28 lutego 2011 roku.
telefon: +48846381910
fax: +48846381910
[email protected]
[email protected]
www.smartschool.edu.pl/zamosc
www.facebook.com/smartzamosc
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa z Oddziałami Przedszkolnymi Smart School w Zamościu
DANE DOTYCZĄCE OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA
nazwisko
pierwsze imię
drugie imię
ADRES ZAMIESZKANIA
miejscowość
gmina
województwo
ulica
nr domu
kod pocztowy
nr mieszkania
poczta
–
bezpośredni numer telefonu
adres e-mail
miejsce pracy
numer telefonu do pracy
INFORMACJA O PRZYGOTOWANIU PRZEDSZKOLNYM DZIECKA
Dziecko odbyło przygotowanie przedszkolne
tak
nie
Jeśli dziecko odbyło przygotowanie przedszkolne, proszę podać nawę, numer przedszkola i miejscowość
OŚWIADCZENIA
Ja, niżej podpisany/podpisana oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się do niezwłocznego
informowania Szkoły o wszelkich zmianach dotyczących tych informacji
Ja, niżej podpisany/podpisana wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb Dwujęzycznej Szkoły
Podstawowej Smart School w Zamościu w zakresie określonym prawem oświatowym, w związku ze statutową działalnością Szkoły, zgodnie z przepisami
Ustawy o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U. Nr 133. poz.883 z późn. zm.)
miejscowość
data
-
czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
ZAŁĄCZNIKI
1. Dokument potwierdzający PESEL dziecka | 2. Zaświadczenie o aktualnym stałym adresie zameldowania dziecka
*3. Informacja o gotowości dziecka do podjęcia nauki w szkole podstawowej | *4. Ostatnie świadectwo promocyjne
5. Dwie fotografie | *jeśli ma zastosowanie
DECYZJA DYREKTORA SZKOŁY
Kandydat złożył wymagane dokumenty w dniu __ __ - __ __ - __ __ __ __. Zgodnie z Regulaminem Rekrutacji do
Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej Smart School w Zamościu, Decyzją Dyrektora Szkoły z dnia __ __ - __ __ - __ __ __ __
nie/został przyjęty do Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej Smart School w Zamościu.
pieczęć nagłówkowa Szkoły
podpis i pieczęć imienna Dyrektora Szkoły
PRZERWANIE/ZAKOŃCZENIE NAUKI
Uczeń (nazwisko, imiona)
opuścił szkołę dnia
–
zakończył edukację w klasie (słownie)
–
Powód opuszczenia Szkoły
Rodzice/opiekunowie dziecka
rozliczyli się z zobowiązań wobec Szkoły
Sekretarz Szkoły
Ja, niżej podpisany/podpisana niniejszym potwierdzam odbiór wszystkich przysługujących mi dokumentów
data
-
Dwujęzyczna Szkoła Podstawowa
z Oddziałami Przedszkolnymi
Smart School w Zamościu
ul. Księcia Józefa Poniatowskiego 4
22-400 Zamość
Polska
-
czytelny podpis
Szkoła niepubliczna o uprawnieniach szkoły publicznej,
wpisana 28 lutego 2011 roku do ewidencji szkół i placówek
niepublicznych prowadzonej przez Miasto Zamość
pod numerem 5/2011, posiadająca uprawnienia szkoły
publicznej nadane decyzją numer 3/2011
Prezydenta Miasta Zamość z dnia 28 lutego 2011 roku.
telefon: +48846381910
fax: +48846381910
[email protected]
[email protected]
www.smartschool.edu.pl/zamosc
www.facebook.com/smartzamosc