Karta zapisu dziecka do szkoły do klasy II-VI

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. KAZIMIERZA WIELKIEGO W WIELENIU
64-730 Wieleń, ul. Szkolna 4
tel. (67) 256 10 56
http://www.spwielen.pl
w roku szkolnym ………………….
do klasy …………………..
Uwaga! Kartę proszę wypełnić pismem drukowanym
DANE OBOWIĄZKOWE (należy wypełnić wszystkie pola)
DANE DZIECKA
Nazwisko
Imię
Drugie imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zameldowania stałego
Adres zameldowania czasowego
(jeśli taki jest)
Adres zamieszkania
(jeśli jest inny niż meldunek)
PESEL
SZKOŁA, DO KTÓREJ UCZĘSZCZA DZIECKO
Szkoła ………………………………
w ………………...
klasa ……………….
DANE MATKI / PRAWNEGO OPIEKUNA
Nazwisko
Imię
Adres zamieszkania
(jeśli jest inny niż dziecka)
DANE OJCA / PRAWNEGO OPIEKUNA
Nazwisko
Imię
Adres zamieszkania
(jeśli jest inny niż dziecka)
DANE DODATKOWE
Telefon kontaktowy do MATKI
(prawnego opiekuna)
Telefon kontaktowy do OJCA
(prawnego opiekuna)
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka
(w publikacjach papierowych i elektronicznych, w
tym internetowych, związanych z życiem szkoły, np.
zgoda na publikację zdjęć z uroczystości szkolnych na
stronie www szkoły i w lokalnej prasie, publikowanie
list laureatów konkursów szkolnych, powiatowych,
rejonowych i wojewódzkich, zawodów sportowych,
sporządzanie list uczestników wycieczek szkolnych
wraz z ich danymi itp.)
Zgoda na umieszczenie w dzienniku lekcyjnym
danych osobowych dziecka (imię, nazwisko, data
urodzenia, miejsce urodzenia, PESEL, adres
zamieszkania, imiona i nazwiska rodziców, adres ich
zamieszkania, nr telefonów kontaktowych.
□ TAK
□ NIE
□ TAK
□ NIE
INFORMACJA
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst
jednolity: Dz.U. 2002 r. Nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że:
 Administratorem danych jest Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Kazimierza Wielkiego w Wieleniu
z siedzibą przy ul. Szkolnej 4,
 dyrektorowi przysługuje prawo dostępu do treści danych oraz ich przetwarzania,
 dane będą przetwarzane wyłączenie w celu realizacji obowiązku nauczania,
 dane kontaktowe będą przetwarzane wyłączenie w celu szybkiego kontaktu z rodzicem
lub prawnym opiekunem dziecka w nagłych okolicznościach,
 dane dot. wizerunku dziecka będą wykorzystywane wyłącznie w publikacjach papierowych
i elektronicznych, w tym internetowych, związanych z życiem szkoły.
 dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa.
Dane podaję dobrowolnie jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celem
podanym powyżej.
Podpis MATKI...................................................
Podpis OJCA......................................................
Data ...............................................
Do karty zgłoszenia należy dołączyć oświadczenie o wyborze zajęć dodatkowych
religia/etyka.