Biuro Obsługi Mieszkańców - Urząd Miasta Siemianowice Śląskie

Urząd Miasta
Data wpływu do Urzędu, numer.
Siemianowice Śląskie
ul. Michałkowicka 105
tel. 760-53-98, 760-53-99
Biuro Obsługi Mieszkańców
Wydział Gospodarki Lokalowej
Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1. Wnioskodawca
................................................................................................................................................
(Imię, nazwisko oraz data urodzenia)
2. Adres zamieszkania.........................................................................................................................................
(Dokładny adres – ulica, numer domu, kod pocztowy)
3. Nazwa i siedziba zarządcy domu ..................................................................................................................
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a.
najem
b.
podnajem
c.
spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe
d.
właściciel lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e.
właściciel innego lokalu mieszkaniowego
f.
właściciel budynku wielorodzinnego, zajmujący w nim lokal
g.
inny tytuł prawny
h.
bez tytułu prawnego, ale oczekujący na przydział lokalu zamiennego lub socjalnego
5. Powierzchnia użytkowa lokalu.................................................... w tym:
*.................................................................................................................
a.
łączna powierzchnia pokoi i kuchni
b.
powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu.................................................................................................
6. Liczba osób niepełnosprawnych:
a.
b.
poruszających się na wózku.............................................................................................................................
innych jeżeli niepełnosprawność wymaga
zamieszkiwania w oddzielnym pomieszczeniu.....................................................................................................
7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie -
jest
brak
8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda -
jest
brak
9. Instalacja gazu przewodowego -
jest
brak
10. Liczba osób w gospodarstwie domowym....................................................................................................
11. Razem dochody gospodarstwa domowego.................................................................................................
(według deklaracji)
12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc**:
............................................................
(według okazanych dokumentów)
13. Dodatek mieszkaniowy proszę w całości przekazać zarządcy domu:
tak
nie
Potwierdza zarządca domu punkty (2-5, 7-9, 12).........................................................................................
(Podpis zarządcy)
................................
(Podpis wnioskodawcy)
..................................
(Podpis przyjmującego)
w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej niż 50%, pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni
nie przekracza 60% powierzchni użytkowej.
** miesiąc, w którym składany jest wniosek
*
DRUK GL- 3
ZAŁĄCZNIK Nr 2
..................................................................
(imię i nazwisko składającego deklarację)
.................................................................
(dokładny adres)
………….........................................................
(miejscowość)
(data)
Deklaracja o dochodach
za okres .................................................................
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
l.Imię i nazwisko ..............................................................................................................................wnioskodawca,
data urodzenia ...........................................................................PESEL (11 cyfr).....................................................
2.Imię i nazwisko .............................................................................................................. stopień pokrewieństwa
............................................. data urodzenia ……………..……………..PESEL…………………………….……
3.Imię i nazwisko .............................................................................................................. stopień pokrewieństwa
............................................. data urodzenia ............................................PESEL.....................................................
4.Imię i nazwisko .............................................................................................................. stopień pokrewieństwa
............................................. data urodzenia ........................................... PESEL.....................................................
5.Imię i nazwisko .............................................................................................................. stopień pokrewieństwa
............................................. data urodzenia ............................................PESEL.....................................................
6. ..................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
7. ..................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
8. ..................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..……….……………………...
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
1)
Lp.
Miejsce pracy - nauki
2)
Źródła dochodu
Wysokość dochodu
w zł
1
2
3
4
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
Średni dochód na l członka gospodarstwa domowego wynosi......................zł, to jest miesięcznie .......................zł.
Za dochód uważa się wszelkie przychody pomniejszone o koszty ich uzyskania (dochód brutto) oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie
emerytalne, rentowe i chorobowe.
2
Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu:
- pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło
- zasiłków rodzinnych, wychowawczych, dla bezrobotnych, przedemerytalnych
- świadczeń otrzymywanych z powodu odbywania przez członka gospodarstwa domowego służby wojskowej lub zastępczej
- świadczeń za rozłąkę, dodatki kombatanckie i pielęgnacyjne, deputat węglowy i energetyczny
- świadczeń wypłacanych załogom pływających
- świadczeń z pomocy społecznej – zasiłki stałe, gwarantowane i renty socjalne
- prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalane z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych według zasad określonych w przepisach o podatku rolnym
- alimentów, zaliczek alimentacyjnych, stypendiów, emerytur i rent w tym zagranicznych
- dochody uzyskiwane z najmu lub dzierżawy, oraz wykonywania wolnych zawodów
- oszacowane przez wnioskodawcę dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody,
jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
1
..........................................................
(podpis przyjmującego)
Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą.
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
DRUK GL- 4
………………………………………
(podpis składającego deklarację)