Wniosek o przyznanie dodatku aktywizacyjnego

…………………………………………….
Nazwisko i imię , imię ojca
Radom dnia………...
……………………………………………
Adres zamieszkania
…………………………………………..
Numer PESEL
Powiatowy Urząd Pracy
ul. Księdza Łukasika 3
26-612 Radom
WNIOSEK
o przyznanie dodatku aktywizacyjnego
/ dot. osób posiadających prawo do zasiłku dla bezrobotnych/
Proszę o przyznanie dodatku aktywizacyjnego z tytułu podjęcia zatrudnienia lub innej pracy
zarobkowej w dniu …………………………………
Jednocześnie informuję , że zostałem (am)* :
1) zatrudniony (a) w wyniku skierowania do pracy wydanego przez PUP
2) podjąłem(am) zatrudnienie lub inną pracę zarobkową (np.umowa zlecenie)z własnej
inicjatywy.
Do wniosku dołączam kserokopię umowy o pracę (oryginał do wglądu).
Zostałem(am) poinformowany(a),że warunkiem przyznania i wypłaty dodatku
aktywizacyjnego jest dostarczenie/przesłanie w ciągu pierwszych 5 dni każdego miesiąca
następującego po miesiącu , za który dodatek przysługuje:
- zaświadczenia potwierdzającego wymiar i okres zatrudnienia oraz wysokość wynagrodzenia
brutto (dotyczy punktu 1)
lub
- zaświadczenia pracodawcy lub oświadczenia potwierdzającego okres zatrudnienia /innej
pracy zarobkowej (dotyczy punktu 2).
Wypłatę dodatku aktywizacyjnego proszę przekazywać na rachunek bankowy
Nazwa banku i nr rachunku………………………………………………………… ………….
…………………………………………………………………………………………………..
(Za błędnie podany numer konta PUP Radom nie ponosi odpowiedzialności)
Okres pobierania dodatku aktywizacyjnego nie pomniejsza okresu zasiłku. Po zakończeniu
wykonywania zatrudnienia /innej pracy zarobkowej –na zasadach ogólnych –można
„powrócić” na zasiłek uzupełniający.
Dodatek aktywizacyjny przysługuje od daty złożenia wniosku.
* niepotrzebne skreślić
O każdej zmianie mającej wpływ na ustalone prawo do dodatku aktywizacyjnego (min.o
przerwaniu zatrudnienia /innej pracy zarobkowej, zmianie pracodawcy, o przerwie pomiędzy
zawartymi kolejnymi umowami o pracę…)zobowiązuje się poinformować bezzwłocznie PUP
w Radomiu, nie później niż do 5 dnia miesiąca następującego po miesiącu za który jest
ustalane uprawnienie do wypłaty dodatku aktywizacyjnego np. za styczeń do 5 lutego.
……………………………
podpis wnioskodawcy