Druk zgłoszenia szkody

SZKODA Z POLISY:
 OC

AC

NNW

MAJĄTEK
(prosimy zaznaczyć)
Użytkownik – pieczęć i adres
Imię i nazwisko osoby do kontaktu
Imię i nazwisko kierującego pojazdem
Nr umowy leasingu, pożyczki, najmu
Telefon
Data szkody
Miejsce szkody
Marka pojazdu
Nr rejestracyjny pojazdu
Jeżeli szkoda spowodowana jest przez osobę trzecią prosimy podać: imię i nazwisko sprawcy szkody, marka i
nr rejestracyjny pojazdu, nr polisy OC i nazwa zakładu ubezpieczeń
Upoważnienie do wypłaty odszkodowania na: UŻYTKOWNIKA LUB ZAKŁAD NAPRAWCZY – PIECZĘĆ,
NAZWA, NIP, NR KONTA BANKOWEGO
Nazwa zakładu ubezpieczeń, w którym zgłoszono szkodę: ADRES, TELEFON
Numer szkody
Opis zdarzenia i zakres uszkodzeń
Miejsce postoju uszkodzonego pojazdu
UWAGA:
 Odszkodowanie może być wypłacone tylko i wyłącznie na podstawie faktur za naprawę pojazdu.
 Faktury powinny zostać wystawione na Korzystającego / Pożyczkobiorcę / Najemcę
 Czytelnie i kompletnie wypełniony wniosek należy odesłać na nr faksu +4822 417 8369 lub email: [email protected]
 Przypominamy o wykonaniu badania technicznego jeżeli uszkodzeniu uległ układ hamulcowy, nośny lub kierowniczy
mający wpływ na bezpieczeństwo w ruchu drogowym.
………………………………………
czytelny podpis