Nazwisko i imię oraz imię ojca

Świątki, ...................................
Dane wnioskodawcy:
Nazwisko i imię oraz imię ojca
..........................................................................................................................................................
Stopień pokrewieństwa z osobą, której dokument dotyczy ............................................................
Dokładny adres zamieszkania: ........................................................................................................
..........................................................................................................................................................
PESEL
FORMULARZ
W sprawie sprowadzenia dokumentu stanu cywilnego z zagranicy
(wypełnić w dwóch egzemplarzach dla każdego dokumentu oddzielnie)
1. Nazwisko i imię ............................................................................................................................
2. Nazwisko rodowe .................................................... .....................................................................
3. Data urodzenia ..............................................................................................................................
4. Miejsce urodzenia.........................................................................................................................
5. Imiona rodziców ..........................................................................................................................
6. Obywatelstwo aktualne.................................................................................................................
poprzednie w przypadku zmiany .......................................................................................................
Dokładne określenie żądanego dokumentu :
Urodzenia (dokładna data i miejsce urodzenia, miejsce sporządzenia aktu) ...................................
............................................................................................................ ................................................
............................................................................................................................................................
Małżeństwa (imię i nazwisko współmałżonka, data i miejsce zawarcia małżeństwa) ....................
...........................................................................................................................................................
............................................... ............................................................................................................
Zgonu (data i miejsce zgonu oraz miejsce sporządzenia aktu zgonu) .............................................
.................................. .........................................................................................................................
...................................................................................................................................... .....................
7. Do jakiego celu potrzebny jest dokument ....................................................................................
.......................................................
podpis wnioskodawcy
Uwaga:
O dokumenty stanu cywilnego mogą ubiegać się tylko osoby, których dokument dotyczy
z wyjątkiem aktu zgonu, o który mogą występować krewni lub osoby prawne w celach służbowych oraz świadectwa urodzenia dzieci
do lat 18 mogą otrzymać tylko rodzice, przybrani rodzice, opiekunowie społeczni, przedstawiciele domów opiekuńczych, którzy
zapewniają opiekę niepełnoletniemu.