Nazwisko (nazwa firmy)

Nazwisko (nazwa firmy)...............................................................................................................
Imiona ..........................................................................................................................................
Adres (siedziba firmy) 1)...............................................................................................................
NIP..........................................................................PESEL…………….......................................
Telefon / poczta internetowa ............................................
Adres dla korespondencji .............................................................................................................
ZARZĄD DRÓG I TRANSPORTU MIEJSKIEGO W SZCZECINIE
ul. Klonowica 5
71-241 Szczecin
tel. 091-48-00-444,
fax. 091- 439-30-03,
e-mail: [email protected]
WNIOSEK
o bezprzetargowe / przetargowe* wydzierżawienie terenu położonego przy ulicy:
.......................................................................................................................................................
(nazwa ulicy / placu , nr działki, obręb)
o powierzchni.....................................m2
(w przypadku reklam – powierzchnię reklamy w m2)
na okres od ...................................................... do ....................................................................
celem ..........................................................................................................................................
Do wniosku należy dołączyć następujące załączniki:
2 egzemplarze aktualnej mapy sytuacyjno – wysokościowej w skali 1:500 lub 1:1000
wraz ze stanem władania gruntami, z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej
powierzchni zajęcia oraz określeniem odległości od krawędzi jezdni, a przypadku reklam z
podaniem jej wymiarów,
2. Opinię Rady Osiedla,
3. aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) lub kopię zaświadczenia o wpisie do
ewidencji działalności gospodarczej.
1.
1)
osoby fizyczne podają adres zamieszkania
* niepotrzebne skreślić
………………………………………………
(imię, nazwisko i podpis wnioskodawcy lub osób
uprawnionych do reprezentacji wnioskodawcy)
Informacja:
1. Zawarcie umowy nie jest równoznaczne z dopełnieniem obowiązków wynikających z prawa budowlanego.
2. Mapy sytuacyjno wysokościowe wraz ze stanem władania gruntami można uzyskać w Miejskim Ośrodku
Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Szczecinie, pl. Armii Krajowej 1 (wejście od ul. Odrowąża).