WNIOSEK O WYKUP UBEZPIECZENIA

WNIOSEK O WYKUP UBEZPIECZENIA
DOTYCZY UBEZPIECZENIA:
Kaskada
Źródło
Potok / Potok+
Zdrój
Dorzecze
Strumień
Dopływ
Rzeka
Przyszłość 70 / Przyszłość 70+
Mega Plan
Mega Profit
Mega Inwestycja
Expander – Lokata Elastyczna
PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB GRANATOWYM DŁUGOPISEM
Numer świadczenia
wypełnia Towarzystwo
–
–
Numer Polisy
1. Dane Ubezpieczającego
Nazwa
dowodu tożsamości
Seria i numer
dowodu tożsamości
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
R R R R M M D D
PESEL
Adres do korespondencji
Ulica, nr domu, nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr telefonu
stacjonarnego
0
Nr telefonu komórkowego
0
2. Zwracam się z prośbą o wykup ubezpieczenia
Konto Regularne/Jednorazowe/Ubezpieczeniowe:
Wykup całkowity
albo
Wykup częściowy*
Wykup częściowy**
wyrażony w %:
%
zł
albo wyrażony w kwocie:
albo
z określonych funduszy
Kod funduszu
wybrany w %:
%
albo wybrany w kwocie
zł
Kod funduszu
wybrany w %:
%
albo wybrany w kwocie
zł
Kod funduszu
wybrany w %:
%
albo wybrany w kwocie
zł
Kod funduszu
wybrany w %:
%
albo wybrany w kwocie
zł
Kod funduszu
wybrany w %:
%
albo wybrany w kwocie
zł
Konto Dodatkowe/Funduszowe:
Wykup całkowity
albo
Wykup częściowy*
Wykup częściowy**
wyrażony w %:
%
zł
albo wyrażony w kwocie:
albo
z określonych funduszy
Kod funduszu
wybrany w %:
%
albo wybrany w kwocie
zł
Kod funduszu
wybrany w %:
%
albo wybrany w kwocie
zł
Kod funduszu
wybrany w %:
%
albo wybrany w kwocie
zł
Kod funduszu
wybrany w %:
%
albo wybrany w kwocie
zł
Kod funduszu
wybrany w %:
%
albo wybrany w kwocie
zł
*–w
przypadku częściowego wykupu ubezpieczenia z konta, prosimy określić procent albo kwotę, która ma zostać wypłacona w odniesieniu do wszystkich funduszy
na koncie.
** – w przypadku częściowego wykupu ubezpieczenia z funduszy, prosimy określić procent albo kwotę, która ma zostać wypłacona w odniesieniu do danego funduszu.
3. Proszę o przekazanie wartości wykupu w następujący sposób:
Przekazem pocztowym na mój adres
(kosztem przekazu może być obciążony Ubezpieczający)
Na konto w banku
Właściciel rachunku
Nazwa i oddział banku
nr rachunku bankowego
Miejscowość, data
imię i nazwisko osoby przyjmującej
wniosek ze strony Towarzystwa
HDI-GERLING ŻYCIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ SPÓŁKA AKCYJNA
1/1
podpis Ubezpieczającego