zawiadomienie - druk - BIP Powiat Bełchatowski

Bełchatów, dnia ................................................
............................................................................
(imię i nazwisko właściciela, współwłaściciela)
............................................................................
(adres)
...........................................................................
(nr ewidencyjny pesel / regon firmy)
Starostwo Powiatowe
Wydział Komunikacji i Dróg
w Bełchatowie
...........................................................................
(seria i numer dowodu tożsamości)
Zawiadomienie
Zgodnie z art. 78 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. 2012,
poz. 1137 z późniejszymi zmianami) zawiadamiam o:
zmianie danych pojazdu lub dotyczących właściciela:
–
rodzaju pojazdu,
–
liczby miejsc,
–
przeznaczenia,
–
nr ramy,
–
nr podwozia,
–
adresu właściciela (współwłaściciela),
–
nazwiska właściciela (współwłaściciela)
–
i innej
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Dotyczącej pojazdu:
rodzaj pojazdu.......................................................... marka ..................................................................
nr rejestracyjny..........................nr nadwozia/podwozia/.......................................................................
.......................................................................
(podpis właściciela /współwłaściciela)