JAM3OK*

JAM3OK*
GBLÓWKA
3
GENERAc'}l
Pró:tokół zWiotu śptzętu
Kopia
Abonent:
lmię Nazwisko GRZEGoRZ MAKoWsKl, PESEL 74110306392
seria i nr dowodu tożsamościAcH504619, typ dokumentu Dowód osobisty
zameldowany: ulica WYSZYŃsrtrco 88 M. 69
kod pocztowy 94-050 miejscowosc Łódź
Wydawca (przyjm ujący zwracany sprzęt):
FoRWEB S.C. ul. Łagiewnicka 54/56 9L-463 Łódź
NIP :
7
26 -23 -4
4-922, REGO
N : 47
23236 48
Typ / Model zwracanego urządzenia
MOTOROLA VIP-1910-9 2 szt
Set Top Box
Potwierdzenie kompletności zwracanego
Pilot do STB
zestawu
2 baterie
(u/
c/
U/
N
N
N
(r)/N
(rJ/ N
lnstrukcja instalacji
Przewód zasilający
(J/N
(r/ N
Przewód ethernel
Przewód SCART
Zasilacz (dotyczy modelu 1910)
Oryginalne opakowanie zestawu
Data zwrotu sprzętu
30-03-2011
Numer seryjny
t9 32437 o 1'3, 19 Ż6 41'1388
MAC adres
00:02:98:45:5D:1C, 00:02:9B:3E:04:53
Typ / Model Zwracanego urządzenia
D-LINK DIR-1OO
Numer seryjny
P1QE188024973
MAC adres
0o:Ż1':91:4o:].6:EE
-+łE:P1YczY-'/
(y/
?,
N
Uwagi w przypadku zwrotu sprzętu noszącego śladyzniszczenia:
FORWEB S.C. potwierdza odbiór zestawu zgodnie z powyższątabelą w dobrym stanie bądź w
stanie opisanym w powyższych uwagach.
Ma lrrr;;l;.t
Podpis Abonenta
Podpis upr