Załącznik nr 1

Załącznik nr 1
Dobre, dn........................20......r.
Wnioskodawca
...…………………………….………...….
...…………………………….………...….
imię i nazwisko/nazwa firmy
…...…………………………….………....
adres zamieszkania-kod pocztowy
...………………………………..……..….
numer telefonu
Do Urzędu Gminy
w Dobrem
ul. Dworcowa 6, 88-210 Dobre
WNIOSEK
o wydanie warunków technicznych przyłączenia do gminnej sieci wodociągowej i
kanalizacyjnej
Proszę o wydanie warunków technicznych przyłączenia do gminnej sieci wodociągowej
i kanalizacyjnej dla projektowanego, istniejącego obiektu, nieruchomości położonej w msc
.......................................................................... na działce nr …............................................ obręb geodezyjny
…......................................................................
Obiekt/ nieruchomość posiada charakter zabudowy:
□ zabudowa jednorodzinna, wielorodzinna..............................................................................................................
□ zabudowa usługowa (pawilon handlowy, warsztat, kioski itp.).........................................................................
□ obiekt produkcyjny (określić charakter działalności)..........................................................................................
□ inne..............................................................................................................................................................................
Zapotrzebowanie dobowe wody wynosić będzie (m3/dobę)..................................................................................
Oświadczam,
że
jestem
właścicielem/współwłaścicielem/najemcą/dzierżawcą/użytkownikiem
wieczystym wyżej wymienionej nieruchomości, obiektu.
Przyłącze(a) zamierzam wykonać w terminie...……………………………….………...….
miesiąc/rok
Do wniosku załączam:
- decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowaniu terenu lub kserokopię zgłoszenia do starostwa
- kopię mapy zasadniczej z zaznaczonym obiektem
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w załączonym wniosku
w zakresie jego rozpatrzenia.
…..............................................................
czytelny podpis wnioskodawcy