Zapobieganie zakażeniom w ujęciu farmakologicznym
Transkrypt
Zapobieganie zakażeniom w ujęciu farmakologicznym
zdjęcia www.gogle.com Zapobieganie zakażeniom Immunizacja – tężec, HAV, HBV, wścieklizna ... Ograniczenie stosowania wkłuć donaczyniowych, cewników itp. „jeśli masz wątpliwość, nie rób tego” Zapobieganie szerzeniu zakażeń – dezynfekcja rąk, szeroko rozumiane techniki izolacyjne itd. Chemioprofilaktyka pierwotna Jedyna zgodna z aktualną wiedzą medyczną forma chemioprofilaktyki ChP Leczenie z wyprzedzeniem (pre-emptive) = (kiedyś) wtórna chemioprofilaktyka, w znaczeniu zapobiegania klinicznie jawnej chorobie u osoby zakażonej Leczenie podtrzymujące / przewlekle supresyjne = (kiedyś) wtórna chemioprofilaktyka, w znaczeniu dalszego leczenia (po ostrej fazie) w celu zapobiegnięcia lub ograniczenia ryzyka nawrotu (dotyczy zakażeń trudno się leczących) Uzasadnieniem dla ChP są takie sytuacje kliniczne, w których... • ...ryzyko zakażenia jest duże lub • konsekwencje zakażenia są znaczne. Główne problemy w trakcie stosowania ChP to ... • ...zaburzenia fizjologicznej flory bakteryjnej organizmu i nadkażenia oraz • selekcja szczepów lekoopornych. Chemioprofilaktyka (ChP) (ultra)krótka • Przed procedurami związanymi z ryzykiem zakażenia • Po ekspozycji na drobnoustrój chorobotwórczy przewlekła • U osób z predyspozycją do zakażeń wynikającą z zaburzeń funkcji układu odpornościowego • U osób z predyspozycją do zakażeń wynikającą z indywidualnej wrażliwości Profilaktyka zakażenia miejsca operowanego ChP po ekspozycji na ściśle określone drobnoustroje / narażeniu na ściśle określone sytuacje Dla wszystkich Dla ściśle określonych grup Pogryzienie przez człowieka; Pogryzienie przez psa; Pogryzienie przez kota (bezpieczniejsze niż poprzednie); Gwałt; Stosunek seksualny z zakażonym T. pallidum, N.gonorrhoeae, C.trachomatis, T. vaginalis, HIV; Narażanie na bioterroryzm – głównie wziewne narażenie na B. anthracis; Ugryzienie przez kleszcza, jeśli kleszcz nie został wyjęty w ciągu 36 h lub na terenach, gdzie > 20% kleszczy jest nosicielami B. burgdorferi Osoby z bliskiego kontaktu osoby chorej na inwazyjną chorobę meningokokową; Nieszczepione dzieci 4 rż. po kontakcie w domu lub przedszkolu z chorym na zapalenie opon m-r + wszyscy domownicy takiego dziecka poza kobietami w ciąży; Podczas porodu u nosicielek GBS (3537 tydz.) w pochwie lub przewodzie pokarmowym; Nieszczepione osoby w grup ryzyka po kontakcie z chorym na grypę; BUNDELS OF CARE Surgical Care Improvement Project, 2005 6 działań w zakresie S-INF - kąpiel całego ciała mydłem ze środkiem odkażającym; + - bezostrzowe usuwanie włosów; - prawidłowe utlenowanie; - normoglikemia; - normotermia; - itp. profilaktyka powikłań zakrzepowych profilaktyka powikłań kardiologicznych profilaktyka powikłań oddechowych + Wielospecjalistyczne podejście do OChP Zespół operujący Działania bezpośrednio 1. związane z kontaminacją/zakażeniem 2. Działania pośrednio 1. związane z kontaminacją/zakażeniem 2. 3. Lekarz prowadzący Wybór właściwego leku pbakteryjnego i dawki Zakończenie stosowania l. przeciwbakteryjnego w ciągu 24 h po zakończeniu operacji (w większości przypadków nie określono optymalnej liczby dawek) Podanie leku p-bakteryjnego 6030 minut przed wykonaniem nacięcia skóry wankomycyna i fluorochinolony – 2 h przed wykonaniem nacięcia skóry (!!! cesarskie cięcie; 10 minut przed założeniem opaski uciskowej); operacje rewizyjne ? Dodatkowa dawka leku jeśli operacja trwa > 1-2 t0,5 leku 1. Stosowanie tlenoterapii w okresie o/k operacyjnym Utrzymanie normotermii w okresie o/k operacyjnym Unikanie golenia miejsca operowanego (z wyboru depilacja lub nic) Utrzymanie normoglikemii w okresie o/k operacyjnym 2. Rodzaj operacji a ZMO Kategorie czystości pola operacyjnego Czyste Cięcie wykonane w tkance zdrowej, z pierwotnym zamknięciem rany bez drenażu; w trakcie zabiegu nie otwierano przewodu pokarmowego, dróg moczowopłciowych ani dróg oddechowych; bez uchybień aseptycznych w czasie zabiegu Czyste-skażone Podczas zabiegu wystąpiła konieczność kontrolowanego otwarcia przewodu pokarmowego, dróg moczowopłciowych, dróg oddechowych; bez znacznego wycieku; bez uchybień aseptycznych w czasie zabiegu Skażone Operacja na układzie z toczącym się stanem zapalnym (bez ropy); świeże otwarte rany urazowe (4-6 h); znaczny wyciek z przewodu pokarmowego; uchybienie w postępowaniu aseptycznym Brudne/zakażone Operacja na układzie z obecnością ropy; perforacja jelit; rany urazowe > 4-6 h lub z tkanką martwiczą; zakażenia martwicze, ZMO - CDC’s National Nosocomial Infections Surveillance System, koniec lat 90. • Ryzyko ZMO oszacowano na 1-5% dla czystego miejsca operacji w lokalizacji poza jamą brzuszną • Ryzyko ZMO w operacjach miejsc czystych-skażonych i skażonych, w zależności od wielkości wycieku skażonej treści, wynosi 10–20 % • Ryzyko ZMO w operacjach miejsc z istniejącym już zakażeniem przekracza 30–40 %. Wytyczne OChP dotyczą w zasadzie operacji planowych (poza planową operacją miejsca brudnego/zakażonego). Wytyczne OChP dotyczą tylko operacji pilnych miejsc czystych i cesarskiego cięcia (miejsce czyste-skażone). W przypadku operacji planowych miejsca brudnego/zakażonego i pilnych operacji miejsca skażonego lub brudnego/zakażonego wskazane jest leczenie (z wyprzedzeniem), a nie OChP Wszczepienie niebiologicznego implantu zwiększa ryzyko ZMO. Mniejsza liczba bakterii może spowodować zakażenie implantu niż żywej tkanki. Czas trwania operacji jest pozytywnie skorelowany z ryzykiem ZMO, dodatkowo do klasyfikacji operacji pod względem czystości miejsca operowanego. Definicja przedłużającej się operacji (?) > 75 percentyla czasu trwania (Am J Med. 1991; 91: 152-157) Stan chorego a ZMO Stratyfikacja ryzyka operacyjnego wg American Society of Anesthesiologist Punktacja ASA Stan operowanego 1 Ogólnie zdrowy 2 Z łagodną chorobą ogólnoustrojową 3 Z ciężką chorobą ogólnoustrojową, która upośledza jego aktywność 4 Z zagrażającą życiu chorobą ogólnoustrojową Chory w stanie krytycznym, który prawdopodobnie nie przeżyje 24 h niezależnie od operacji 5 OChP - jak długo kontynuować? Zakończenie stosowania l. przeciwbakteryjnego w ciągu 24 h po zakończeniu operacji. W większości przypadków nie określono optymalnej liczby dawek. OChP - ile dawek zastosować? • Jedną • FDA rejestruje leki p-bakteryjne do zastosowania w OChP w 2 lub więcej kolejnych dawkach • Jeśli operacja trwa > 3 h to kolejne dawki krótkodziałających l.pbakteryjnych powinny być stosowane co 3 h • Jeśli operacja trwa > 2t0,5 leku to powinna być zastosowana kolejna dawka ; ! Zazwyczaj są stosowane leki o krótkich t0,5; wykazywano, że t0,5 jest dłuższy niż u zdrowych ochotników • Jeśli utrata krwi w czasie operacji wynosi 1500 ml lub więcej to powinna być zastosowana jeszcze jedna dawka leku • Jeśli hemodilucja (przetaczanie płynów) wynosi 15 ml/kg lub więcej to powinna być zastosowana jeszcze jedna dawka leku OChP - ile dawek zastosować? Nie można określić optymalnej liczby dawek leku p-bakteryjnego w OChP w czasie operacji w oparciu o EBM. Brak dowodów na korzyści ze stosowania OChP po zakończeniu operacji. Decyzja o zastosowaniu OChP Wybór właściwego leku p.bakteryjnego i dawki w OChP ZMO/układu w określonych rodzajach operacji są powodowane przez stosunkowo niewielką liczbę czynników etiologicznych, poza przeszczepieniami narządów. W OChP skuteczne mogą być różne leki, co potwierdzają publikacje medyczne , ale należy stosować leki starsze o względnie wąskim zakresie działania, bezpieczne i tanie, które nie są wykorzystywane do leczenia zakażeń na oddziałach, w których stosowana jest określona OChP. Nie ma przewagi leków długo działających nad krótko działającymi. Dawkowanie leków przeciwbakteryjnych w profilaktyce okołooperacyjnej Lek Dawka Czas, po którym należy podać następną dawkę śródoperacyjną Cefazolina i.v. bolus 3-5 min wlew 15-60 min 1 g, jeśli m.c. < 80 kg 2 g, jeśli m.c 80 kg (dotyczy pierwszej dawki) Cefuroksym i.v. bolus 3-5 min wlew 15-60 min 1,5 g 3-4 h Klindamycyna i.v. maks. 30 mg/min, czyli 20-30 min 600-900 mg 3-6 h Wankomycyna i.v. wlew 1 h 1g 6-12 h Gentamycyna i.v.* wlew 30-60 min 1,5 mg/kg 3-6 h Cyprofloksacyna i.v. wlew 60 min 400 mg 4-10 h Metronidazol i.v. wlew 30-60 min 15 mg/kg (dotyczy pierwszej dawki), potem 7,5 mg/kg (po 6-10 h od dawki przedoperacyjnej) 6-10 h *! Zagrożenie nasileniem bloku nerwowo-mięśniowego 4h Ogólnie • Lek (standardowo jeden lek) dostosowany do potencjalnych czynników etiologicznych ZMO • Pojedyncza dawka leków p-bakteryjnych stosowanych w OChP, jest w większości przypadków taka sama jak standardowa dawka lecznicza • Wcześniejsze wyleczenie wszystkich zakażeń, jeśli jest to możliwe • Wcześniejsza eliminacja wszystkich źródeł zakażeń, jeśli jest to możliwe • Niestandardowa profilaktyka, jeśli niewyeliminowano źródeł zakażeń lub zakażeń Chemioprofilaktyka (ChP) (ultra)krótka • Przed procedurami związanymi z ryzykiem zakażenia • Po ekspozycji na drobnoustrój chorobotwórczy przewlekła • U osób z predyspozycją do zakażeń wynikającą z zaburzeń funkcji układu odpornościowego • U osób z predyspozycją do zakażeń wynikającą z indywidualnej wrażliwości ChP ma uzasadnienie teoretyczne, choć skuteczność nie jest jednoznacznie udokumentowana: • W profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) przed procedurami stomatologicznymi w grupach najwyższego ryzyka; • U chorych z neutropenią; • U zakażonych HIV; • U biorców przeszczepów; • U wyjeżdżających do obszarów, gdzie epidemicznie występuje malaria. ChP w szczególnej predyspozycji Zapobieganie nawrotom gorączki reumatycznej Pen. G 1,2 mln j. IM co 3-4 tygodnie, co najmniej do początku 3 dekady życia lub co najmniej 5 lat po ostatnim epizodzie Zapobieganie nawrotom zakażenia ukł. moczowego Zum co najmniej 3 x roku; różne leki przez 6-12 msc lub po stosunku Zapobieganie nawrotom ostrego zapalenia ucha środkowego Z. ucha co najmniej 3 x 6 msc. u dziecka; różne leki; narasta b. oporność na leki POChP, rozstrzenie oskrzeli Nawroty > 4 x rok; różne leki; preferowane leczenie infekcyjnych zaostrzeń Asplenia Dzieci z anemią sierpowato krwinkową; co najmniej 5 lat wypierana przez immunizację Zapobieganie nawrotom zakażenia skóry u osób z obrzękiem chłonnym Przy częstych (?) nawrotach zakażenia , a skuteczność ograniczona w ciężkiej chorobie podstawowej; Zapobieganie samoistnemu zapaleniu otrzewnej Osoby ze stężeniem białka w płynie z wodobrzusza 1g/dl Kontrowersyjne obszary stosowania ChP = prawdopodobnie krótkoterminowy zysk jest mniejszy niż długoterminowe straty: • W profilaktyce infekcyjnego zapalenia w okolicy protez ortopedycznych i naczyniowych; • W profilaktyce zakażeń układu moczowego związanych z założeniem cewnika Foleya; • W profilaktyce zakażeń od cewnika centralnego (płukanie cewników centralnych lekami przeciwbakteryjnymi); • W ciężkim ostrym zapaleniu trzustki. ChP zakażeń wokół protez niezastawkowych • Stenty w naczyniach wieńcowych nie wymagają stosowania ChP; • ChP w przypadku protez stawowych lub naczyniowych przed procedurami, w czasie których dochodzi do przejściowej bakteriemii, nie jest zalecana, ale często stosowana – częstość zakażeń protez stawowych florą j. ustnej jest taka jak w przypadku częstości IZW u osób z prolapsem mitralnym bez niedomykalności (wówczas ChP nie zalecana) ChP zakażeń ukł.moczowego związanych z założeniem cewnikiem Foleya • Stosowanie leków p-bakteryjnych ogólnie zapobiega zum w początkowych 4-5 dniach po założeniu cewnika Foleya; • Podczas przedłużonej ChP selekcjonują się szczepy oporne, co powoduje że taka strategia postępowanie jest nieskuteczna; • ChP do rozważenia w wybranych grupach zwiększonego ryzyka podczas krótkotrwałego cewnikowania pęcherza. ChP zakażeń od cewnika centralnego (przy zakładaniu i podczas stosowania) • Płukanie cewników centralnych roztworami leków p-bakteryjnych, zazwyczaj wankomycyną, także cefazoliną, ceftazidimem, gentamiciną (antibiotic lock); • Center for Disease Control and Prevention (CDC) jest przeciw takiemu postępowaniu. ChP zakażeń w ciężkim ostrym zapaleniu trzustki • Zakażenie martwicy trzustki sepsa to najpoważniejsze powikłanie ciężkiego OZT; • W ciężkim OZT stosowane powinny być imipenem lub meropenem; • Nie wykazano, aby w przypadku zapalenia martwiczego w/w karbapenemy zapobiegały zakażeniu martwicy, ale są dane że zapobiegają sepsie i zgonom i pod tym względem ChP jest skuteczniejsza niż leczenie;