Wniosek - Allianz

Wniosek
☐ o udzielenie gwarancji spłaty należności celnych i podatkowych
☐ o udzielenie Aneksu nr
do gwarancji spłaty należności celnych i podatkowych nr
Wypełnia TUiR Allianz Polska S.A.
Numer gwarancji ubezpieczeniowej
Opłata za wydanie gwarancji
Wypełnia Wnioskodawca
Niniejszy wniosek składany jest łącznie z kwestionariuszem informacyjnym o Wnioskodawcy pn: „Informacja o podmiocie gospodarczym”.
Wszystkie rubryki musza zostać wypełnione. W przypadku braku zastosowania prosimy wpisać „nie dotyczy”.
Informacje podawane w niniejszym wniosku są traktowane jako informacje poufne i nie będą przekazywane osobom trzecim za wyjątkiem towarzystwa
reasekuracyjnego i podmiotu badającego ryzyko udzielenia wnioskowanej gwarancji na zlecenie TUiR Allianz Polska S.A.
TUiR Allianz Polska S.A. zastrzega sobie prawo weryfikacji udzielonych informacji – w tym między innymi prawo wglądu do prowadzonej dokumentacji rachunkowej
i podatkowej (z tym, że dotyczy to tylko dokumentów do sporządzenia których dany podmiot jest zobowiązany z mocy prawa).
Imię i nazwisko/Nazwa pośrednika
Nr pośrednika
Numer telefonu
Oddział
Informacje dotyczące należności celnych i podatkowych
Pełna nazwa i adres Wnioskodawcy:
Rodzaj wnioskowanej gwarancji:
Beneficjent gwarancji (nazwa i adres)
☐ generalna
☐ inna
okres obowiązywania
Gwarancja, której dotyczy wniosek:
suma gwarancyjna
od dnia:
do dnia:
Zabezpieczenie akcyzowe art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 23 stycznia
o podatku akcyzowym (Dz.U. Nr 29, poz. 257) oraz art. 33 ust. 7
ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług
(Dz. U. Nr 54, poz. 535),
Zabezpieczenie objęcia towarów procedurą uszlachetniania czynnego podlegającego systemowi zawieszeń – art. 115 ust. 5 WKC
Zabezpieczenie z tytułu objęcia towarów procedurą składu
celnego – art. 104 WKC
Zabezpieczenie dotyczące odroczenia terminu płatności
należności celnych – art. 225 zadanie pierwsze WKC
Zabezpieczenie dotyczące zastosowania innych niż odroczenie
płatności ułatwień płatniczych – art. 229 lit. a WKC
Zabezpieczenie złożone przez osobę trzecią zamiast osoby, od której wymagane jest złożenie zabezpieczenia – art. 189 ust. 3 WKC
Zabezpieczenie wymagane do uzyskania pozwolenia
na prowadzenie składu celnego – art. 104 WKC
Zabezpieczenie wymagane do uzyskania pozwolenia na stosowanie procedury uproszczonej – art. 257 ust. 3 oraz art. 262 ust. 1
tiret PW do WKC oraz art. 267 tiret drugie PW do WKC
Inny
Proponowane prawne zabezpieczenia roszczeń TUiR Allianz Polska S.A.
☐ weksel własny in blanco
☐ hipoteka
☐ blokada środków na rachunku bankowym wraz z pełnomocnictwem
do dysponowania rachunkiem bankowym
☐ zastaw rejestrowy
☐ poręczenie wekslowe
☐ zastaw na jednostkach TFI Allianz
☐ inne
* zakreślić właściwą
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa,
wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 363 690 000 złotych (wpłacony w całości).
Wniosek o udzielenie gwarancji splaty naleznosci celnych i podatkowych_zm
Zabezpieczenie dotyczące odbioru towarów przed zapłatą
należności celnych – art. 74 WKC
Załączniki do wniosku
Prosimy o dołączenie następujących dokumentów (lub kopii uwierzytelnionych za zgodność z oryginałem) oraz podanie następujących informacji:
Dokumenty rejestrowe:
1. aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub aktualny wypis z Ewidencji Działalności Gospodarczej
2. decyzja o nadaniu NIP i REGON
3. aktualny statut spółki lub umowa spółki
Zaświadczenia i opinie
1. aktualne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o oraz aktualne zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu z płatnościami wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące
od momentu złożenia wniosku
2. aktualne opinie banków prowadzących rachunek bieżący oraz opinie banków prowadzących rachunki kredytowe,
Dokumenty finansowe
1. bilanse oraz rachunki zysków i strat za ostatnie 3 lata obrachunkowe wraz z opiniami biegłego rewidenta, oraz informacje dodatkowe do bilansu,
sprawozdanie z przepływów środków finansowych (cash flow),
2. bieżący rachunek wyników finansowych w formie formularza F-01 lub w innej formie zgodnie z ogólnie obowiązującymi zasadami, odpis zawartej ugody
bankowej lub układu albo informacja o toczącym się postępowaniu ugodowym lub układowym,
Dokumenty inne
1. stosowne pozwolenia Organu Celnego wymagane zgodnie z WKC,
2. koncesja lub zezwolenie (o ile gwarancja ma dotyczyć spłaty należności celnych i podatkowych związanych z działalnością wymagającą koncesji lub zezwolenia),
3. szczegółowe informacje o proponowanych innych zabezpieczeniach (np. w przypadku hipoteki – opinia rzeczoznawcy co do wartości nieruchomości i aktualny
odpis z księgi wieczystej).
Oświadczenie
Potwierdzam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Złożono
ponumerowanych załączników.
Potwierdzam wiarygodność złożonych dokumentów.
Wyrażam dobrowolną zgodę* na ujawnianie danych zawartych w niniejszym dokumencie i pozyskanych w przyszłości przez Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa w związku z zawieraniem i realizacją umów z reprezentowanym przeze mnie podmiotem następującym podmiotom:
TU Allianz Życie Polska S.A., Allianz Polska Otwartemu Funduszowi Emerytalnemu zarządzanemu przez PTE Allianz Polska S.A., TFI Allianz Polska S.A., Allianz Bank Polska S.A., Allianz Polska Services sp. z o.o., Allianz Direct New Europe sp. z o.o. (adres siedziby wszystkich spółek: ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa), w celach marketingowych oraz obsługi zawierania i wykonywania umów, a także na przesyłanie przez ww. podmioty informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej. (TU003/v2.1)
☐ Nie wyrażam zgody
* W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok.
Data
Miejscowość
Podpisy + pieczątki imienne/funkcyjne osób reprezentujących podmiot