Formularz dotyczący aktualizacji danych Komfort

Nr polisy
Formularz dotyczący aktualizacji danych
Komfort Oszczędzania Plus - Długoterminowy Program Inwestycyjny
ze składką regularną dla Klientów Banku BPH S.A.
Proszę wypełnić wniosek drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji.
Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji
Ubezpieczający
Osoba uprawniona1)
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
DD
MM
RRRR
Typ dokumentu
tożsamości:
PESEL
Kod kraju (w przypadku
Obywatelstwo
przedstawienia paszportu)
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
Inne
Nr dokumentu
tożsamości
Aktualny adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Kod pocztowy
Kraj
E-mail
Tel. kontaktowy
Ubezpieczający2)
1)
2)
Osobą uprawnioną może być Pełnomocnik wyznaczony przez Ubezpieczającego.
Należy wypełnić jeżeli formularz składany jest przez osobę uprawnioną.
Osoba, której dotyczą zmiany wskazane w niniejszym formularzu
Ubezpieczony
Ubezpieczający
Zmiana adresu
Nowy adres stałego zamieszkania i do korespondencji
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Kod pocztowy
Kraj
Kod pocztowy
Kraj
Nowy adres do korespondencji (jeżeli inny niż zamieszkania)
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Miejscowość/
Poczta
Zmiana numeru telefonu i adresu e-mail
E-mail
Tel. kontaktowy
Zmiana numeru i rodzaju dowodu tożsamości
Typ dokumentu
tożsamości:
dowód
osobisty
Obywatelstwo
paszport
karta
pobytu
Inne
Nr dokumentu tożsamości
Kod kraju
(w przypadku przedstawienia paszportu)
Zmiana nazwiska
Nowe imię
Nowe nazwisko
Aktualizacja wzoru podpisu
Nowy wzór podpisu Ubezpieczającego
Nazwisko i imię
Podpis
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43
8e-253-10.2014
Zmiana numeru rachunku bankowego przeznaczonego do realizacji wniosku o wypłatę/zwrot środków z polisy
Imię i nazwisko
właściciela rachunku
bankowego
(
IBAN3)
)
Numer rachunku
Kod SWIFT3)
3)
Pola wymagane tylko w przypadku przelewu zagranicznego.
Uwagi i komentarze
Podpisy
Oświadczenie (czytelnie podpisane przez Pracownika Banku).
Na podstawie okazanego dokumentu tożsamości którego dane identyfikacyjne wypełnione zostały w części „Dane identyfikacyjne osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji”
w niniejszym formularzu, potwierdzono tożsamość osoby składającej dyspozycję oraz zgodność danych zamieszczonych w formularzu z danymi zawartymi w dokumencie
tożsamości.
Podpis Ubezpieczającego lub osoby uprawnionej do złożenia dyspozycji
Nazwisko i imię
Podpis
Miejscowość Dnia
Podpis Pracownika Banku
Nazwisko i imię
Pieczątka i podpis
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez
ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub 22 543 05 43