Polecam znajomemu AOK - to się opłaca

AOK_n_o_Form_MwM_pol_1-14 28.04.14 11:40 Seite 1
Skorzystaj z szansy i wypełnij online wraz z nowym członkiem niniejszy formularz. Twoja premia
oddalona jest tylko o 3 kroki:
Krok 1: Wypełnij formularz online
Krok 2: Wydrukuj i podpisz
Krok 3: Zeskanuj i wyślij mailem [email protected]
lub pocztą na adres:
AOK Nordost – Die Gesundheitskasse
Vertriebs- und Servicesteuerung
Mitglieder werben Mitglieder
14456 Potsdam
Tak, chcę być członkiem AOK – Dane osoby zainteresowanej, która zamierza być członkiem AOK:
Nazwisko*, imię*
Pracodawca
Data urodzenia
Dotychczasowa kasa chorych
Ulica*, numer domu*
Poważnie podchodzimy do ochrony danych osobowych. Dlatego prosimy o podpisanie
niniejszej deklaracji zgody
Wskazówka dot. ochrony danych osobowych: W celu opracowania wniosku potrzebne
nam są Państwa dane osobowe. Niektóre pola oznakowane są jako pola obowiązkowe (*).
Aby uniknąć pomyłek prosimy o podanie daty urodzenia. Aby ułatwić nam kontakt z Państwem
prosimy również po danie nam numeru telefonu, względnie adresu poczty elektronicznej.
Wykluczamy przekazywanie Państwa danych osobom trzecim.
Kod pocztowy*, miejsce zamieszkania*
Telefon
Telefon komórkowy
Zgoda dot. ochrony danych osobowych: Wyrażam zgodę na zebranie danych
osobowych przez AOK, na ich gromadzenie oraz na korzystanie z nich, aby AOK mogła
udzielać mi informacji i rad odnośnie korzyści z członkostwa w AOK oraz różnorakich
ofert serwisowych. Niniejszą zgodę można odwołać z natychmiastowym skutkiem.
Wystarczy wysłanie maila lub rozmowa telefoniczna.
E-Mail
Data, podpis (W przypadku osób młodszych niż 15 lat podpisuje osoba, sprawująca władzę rodzicielską)
Tak, jestem członkiem AOK i zwerbowałem/am nowego członka.
Wybraną premią jest:
Nazwisko*, imię*
Premia 3: Zestaw piknikowy i grill
Premia 4: 20 Euro
Numer ubezpieczenia
Poważnie podchodzimy do ochrony danych osobowych. Dlatego prosimy o podpisanie
niniejszej deklaracji zgody
Wskazówka dot. ochrony danych osobowych: W celu opracowania wniosku oraz
wysłania premii potrzebne nam są Państwa dane osobowe. Niektóre pola oznakowane
są jako pola obowiązkowe (*). Aby uniknąć pomyłek prosimy o podanie daty urodzenia.
Aby ułatwić nam kontakt z Państwem prosimy również po danie nam numeru telefonu,
względnie adresu poczty elektronicznej. Wykluczamy przekazywanie Państwa danych
osobom trzecim.
Ulica*, numer domu*
Kod pocztowy*, miejscowość*
Telefon
Premia 2: Komplet dla niemowląt
Telefon komórkowy
E-Mail
Zgoda dot. ochrony danych osobowych: Wyrażam zgodę na zebranie danych
osobowych przez AOK, na ich gromadzenie oraz na korzystanie z nich, aby AOK mogła
udzielać mi informacji i rad odnośnie korzyści z członkostwa w AOK oraz różnorakich
ofert serwisowych. Niniejszą zgodę można odwołać z natychmiastowym skutkiem.
Wystarczy wysłanie maila lub rozmowa telefoniczna. Udział w losowaniu rocznym jest
niezależny od niniejszej zgody.
W celu wypłaty premii Nr. 4 prosimy o podanie danych konta bankowego.
Właściciel konta
BIC
Data, podpis (W przypadku osób młodszych niż 15 lat podpisuje osoba, sprawująca władzę rodzicielską)
IBAN
AOK Nordost © wdv OHG, Bad Homburg 04/14
Data urodzenia
Premia 1: Zestaw sportowy