Wniosek o ubezpieczenie OC dobrowolnePDF, 0,1 MB

Wniosek ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
osób wykonujących zawód medyczny – ubezpieczenie dobrowolne
Numer wniosku
4
Kod ryzyka
5
7
nowe
Agent nr
Oryginał
Agent nr
Oddział nr
Ubezpieczenie
wznowione
Numer poprzedniej polisy
Dane Ubezpieczającego
Typ podmiotu
☐ osoba fizyczna
Płeć
☐ kobieta
☐ mężczyzna
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Nr dok. tożsamości
Typ dokumentu tożsamości
Obywatelstwo
Adres zameldowania
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Kraj
Tel. stacjonarny
Tel. kom.
E-mail
Faks
Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zameldowania)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Kraj
Dane Ubezpieczonego (wypełnić, jeżeli Ubezpieczony nie jest Ubezpieczającym)
Imię (imiona)
Nazwisko
Adres ulica, nr domu, lokalu
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Pesel
NIP
Specjalizacje, stopnie naukowe:
Staż pracy (ilość lat):
Przebieg szkodowości:
Czy w ciągu ostatnich 60 miesięcy zgłoszono roszczenia lub wystąpiły szkody?
tak
nie
Jakie?
Wysokość roszczenia
Wysokość odszkodowania
1.
2.
3.
*Uwaga: Jeżeli Ubezpieczający wykaże szkodowość ubezpieczenie może zostać zawarte jedynie za zgodą Underwriterów OC TUiR Allianz Polska S.A.
Okres ubezpieczenia (d-m-r)* od
do
*Okres ubezpieczenia może się rozpocząć najwcześniej następnego dnia po dniu, w którym Ubezpieczający podpisał wniosek.
Ubezpieczenie dobrowolne osób wykonujących zawód medyczny
Suma gwarancyjna
zł na jeden i na wszystkie wypadki
składka
Rozszerzenie ubezpieczenia dobrowolnego o zabiegi medycyny estetycznej skóry
tak
zł
nie
Składka 20% składki za ubezpieczenie dobrowolne
Ochrona prawna
tak
nie
Wariant ubezpieczenia
Standard
Rodzina Medica
Nr polisy grupowej 750/
Suma gwarancyjna
10 000 zł
20 000 zł
30 000 zł
40 000 zł
50 000 zł
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa,
wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).
OLED-W04 09/14
Odpowiedzialność z tytułu zabiegów medycyny estetycznej polegających na stymulacji biologicznej skóry w celu poprawy jej fizjologii i wyglądu (rewitalizacja skóry).
Wyliczenie składki
Składka za ubezpieczenie dobrowolne
zł
Składka za zabiegi medycyny estetycznej skóry (20% składki za ubezpieczenie dobrowolne)
zł
Składka za ochronę prawną
zł
Składka łącznie
zł
Zniżka za jednorazową płatność 10%
zł
Zniżka z tytułu bezszkodowej kontynuacji 5%
zł
Inna zniżka
zł
Składka do zapłaty
Płatność:
zł
gotówką
przelewem
kartą
jednorazowo
w dwóch ratach
Płatność składki określona jest w polisie.
Odpowiedzialność TUiR Allianz Polska S.A. rozpoczyna się od dnia wskazanego w polisie nie wcześniej niż dnia następującego po zawarciu ubezpieczenia i nie wcześniej niż dnia
następnego po zapłaceniu składki, chyba że umówiono się inaczej.
Oświad cze nie Ubez pie cza ją ce go:
Ubezpieczający potwierdza, że:
1. Powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym;
2. Otrzymał kopię niniejszego wniosku;
3. Przed zawarciem umowy otrzymał i zapoznał się z Ogólnymi warunkami ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej osób wykonujących zawód medyczny zatwierdzone
Uchwałą Zarządu TUiR Allianz Polska S.A. nr 11/2012.
4. Ogólne warunki ubezpieczenia ochrony prawnej dla lekarzy, farmacutów oraz innych osób wykonujących świadczenia zdrowotne zatwierdzone uchwałą Zarządu
TUiR Allianz Polska S.A. nr 98/2010.
Klau zu la in for ma cyj na:
Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A., (Administratora danych) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów
lub usług. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.
W przypadku wyrażenia przez Panią/Pana zgody w ramach klauzuli marketingowej Pani/Pana dane będą udostępniane przez Administratora następującym podmiotom: Towarzystwu Ubezpieczeń Allianz Życie Polska S.A., Allianz Polska Otwartemu Funduszowi Emerytalnemu zarządzanemu przez Powszechne Towarzystwo Emerytalne Allianz Polska S.A., Towarzystwu Funduszy Inwestycyjnych Allianz Polska S.A., Allianz Polska Services sp. z o.o., Allianz Direct New Europe sp. z o.o. (adres siedziby ww. podmiotów: ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa), zwanym dalej „Spółkami Grupy Allianz Polska”. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania oraz prawo pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych, jak również sprzeciwu, które to uprawnienia przysługują w stosunku do każdego z ww. podmiotów.
W przypadku zawierania przez Panią/Pana umowy ubezpieczenia w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą wyrażona poniżej zgoda w ramach klauzuli marketingowej
dotyczy ujawniania danych reprezentowanego przez Panią/Pana podmiotu i obejmuje zwolnienie z tajemnicy ubezpieczeniowej na rzecz pozostałych Spółek Grupy Allianz Polska.
Klau zu la mar ke tin go wa (TU 001/v2.2):
Wyrażam dobrowolną zgodę* na udostępnianie moich danych, w tym danych osobowych, zawartych w niniejszym dokumencie oraz pozyskanych w związku z zawartymi i wnioskowanymi umowami, Spółkom Grupy Allianz Polska wymienionym w klauzuli informacyjnej w celach analitycznych i marketingowych (w tym zgodę na zestawianie moich danych przez te Spółki), a także na przesyłanie przez Administratora i Spółki Grupy Allianz Polska informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej oraz przetwarzanie przez Administratora moich danych osobowych w celach marketingowych również w przypadku niezawarcia umowy lub po jej rozwiązaniu.
* W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok.
☐ Nie wyrażam zgody.
Uwagi:
Miejscowość, data
Podpis Ubezpieczającego
Podpis Pośrednika